Medicaid limite l’accès aux doses vitales de soins contre la toxicomanie

Un consensus se développe autour de l’idée selon laquelle, pour certains patients, des doses plus élevées d’un médicament de référence pour le traitement de la dépendance aux opioïdes pourraient être meilleures que des doses plus faibles pour maintenir les patients en bonne santé et en traitement, en particulier pour ceux qui utilisent du fentanyl.

Mais la possibilité pour une personne d’accéder à des doses plus élevées de buprénorphine, qui agit en réduisant les fringales et le sevrage des opioïdes, dépend de l’endroit où elle vit.

Dans la plupart des États, Medicaid – le plus gros payeur de traitement des troubles liés à l’usage de substances aux États-Unis – plafonne les doses qu’il paiera à des niveaux arbitraires, généralement à 24 milligrammes maximum.

Dans certains États, comme le Tennessee, ce niveau ne dépasse pas 16 milligrammes. En cas de «sous-dosage», les patients peuvent ressentir des symptômes qui pourraient pousser une personne à revenir aux médicaments qu’elle essaie d’arrêter, risquant ainsi une surdose, voire la mort.

Les prestataires affirment que des doses plus élevées, parfois jusqu’à 32 milligrammes, sont nécessaires face à un approvisionnement en drogue dominé par le fentanyl très puissant.

« C’est probablement le défi le plus important auquel nous sommes confrontés dans notre communauté, car de nombreux patients ont besoin de doses plus élevées pour obtenir le résultat souhaité pour lequel le médicament est conçu », a déclaré Ryan Alexander, médecin spécialisé en toxicomanie et directeur médical des programmes de lutte contre la toxicomanie. au McNabb Center de Knoxville, Tennessee.

TennCare, le programme Medicaid du Tennessee, ne paiera pas les doses supérieures à 16 milligrammes, sauf dans des circonstances limitées.

« Si vous respectez une limite de 16 milligrammes et que les fringales ne sont pas contrôlées, vous ne gérez pas correctement leur maladie », a déclaré Alexander. « Cela les expose à un risque de rechute et d’overdose. »

Les limitations liées à la prescription de buprénorphine ont fait l’objet de plus d’attention, car les prestataires s’attendent à une utilisation croissante du fentanyl et d’autres opioïdes synthétiques, responsables de 70 % des décès par surdose de drogue en 2022.

Plusieurs études récentes ont montré que les limites de dosage peuvent faire obstacle à de meilleurs soins.

Une étude publiée le mois dernier dans Réseau JAMA ouvert ont découvert que les adultes souffrant de troubles liés à l’usage d’opioïdes qui recevaient des doses de buprénorphine supérieures à 24 milligrammes présentaient un risque plus faible de visites aux urgences ou de visites hospitalières liées à la santé comportementale. Cela concorde avec d’autres études récentes parvenant à des conclusions similaires.

Pourtant, il semble y avoir une idée fausse selon laquelle « moins c’est plus », a déclaré Melissa Weimer, directrice médicale du Yale Addiction Medicine Consult Service, qui traite les patients hospitalisés souffrant de troubles liés à l’usage de substances.

« Moins n’est pas plus. Pour ces personnes, vous devez avoir une dose appropriée, et si elles n’ont pas une dose appropriée, elles n’ont en fait pas de protection contre les surdoses d’opioïdes, et elles sont plus susceptibles d’avoir ce que vous pourriez appeler un traitement infructueux à la buprénorphine », a déclaré Weimer. « Je pense que c’est le changement qui s’est produit avec le fentanyl, c’est qu’il n’est pas possible d’avoir un traitement unique. »

Les programmes Medicaid citent souvent l’étiquetage de la Food and Drug Administration, qui indique que la dose doit aller jusqu’à 24 milligrammes et que « il n’a pas été démontré que les doses supérieures à 24 mg apportent un quelconque avantage clinique ».

Mais les médecins affirment que l’étiquetage n’a pas suivi l’évolution scientifique de l’épidémie d’opioïdes.

« Si les drogues que les gens consomment ne sont plus des opioïdes sur ordonnance ou de l’héroïne mais plutôt du fentanyl illicite avec une puissance beaucoup plus élevée, il semble raisonnable que vous ayez besoin de quelque chose de plus fort pour faire face à cela », a déclaré Bobby Mukkamala, président élu de l’American Medical Association et le président du groupe de travail sur la consommation de substances et les soins de la douleur de l’AMA.

Plus tôt cette année, la Chambre des délégués de l’AMA, l’organe législatif et politique de l’American Medical Association, a adopté une résolution soutenant la capacité des médecins à prescrire des doses de buprénorphine dépassant l’étiquetage approuvé par la FDA lorsque cela est recommandé par leur prescripteur.

Il a également exhorté les agences fédérales, les fabricants, les organisations médicales et les plans de santé à examiner les preuves concernant le dosage et à réviser les étiquettes et les politiques en conséquence.

La FDA semble envisager de modifier l’étiquetage. Il a tenu une réunion en décembre, avec l’Institut national sur l’abus des drogues et la Substance Abuse and Mental Health Services Administration, pour collecter des données sur la sécurité et l’efficacité des doses de buprénorphine supérieures à 24 milligrammes afin « d’éclairer les directives et politiques fédérales avec les dernières preuves ». et des expériences pratiques.

Certains États, comme Washington, ainsi que le District de Columbia, ont récemment augmenté leurs limites à 32 milligrammes.

La FDA n’a pas répondu à une demande de commentaires sur les prochaines étapes.

« Ces doses plus élevées peuvent améliorer les résultats pour les patients. Cela maintient littéralement les gens en vie lorsque vous avez la bonne dose. L’obstacle à cela réside dans les réglementations non scientifiques et bureaucratiques des compagnies d’assurance », a déclaré Mukkamala.