Douleur et agitation inimaginables. Vomissements si fréquents et si violents qu’ils peuvent perforer l’œsophage. La tension artérielle et la fréquence cardiaque sont si élevées qu’elles endommagent le cœur. Transpiration qui détrempe les vêtements et les draps. Une sensibilité nerveuse qui rend angoissant même le toucher le plus doux. Une crise de panique prolongée qui est provoquée et aggravée par des activités et des conversations même banales.
Les symptômes de sevrage de la « drogue tranquillisante » – la combinaison de l’opioïde synthétique fentanyl et du tranquillisant animal xylazine qui domine l’approvisionnement en opioïdes de rue de Philadelphie – ont tendance à être bien pires que ceux ressentis même par les consommateurs d’héroïne les plus sévères du passé.
Il n’est donc pas surprenant que les gens fassent tout ce qu’ils peuvent pour les prévenir. Cela inclut la sortie de l’hôpital avant la fin des soins.
Je suis professeur agrégé de médecine d’urgence et j’ai passé une décennie en tant que médecin urgentiste travaillant dans le centre-ville et le sud de Philadelphie. J’ai passé la majeure partie de mon temps à diriger des projets visant à améliorer les soins prodigués aux personnes qui consomment des drogues.
À partir de 2022, notre équipe, un groupe de médecins urgentistes et toxicomanes, a commencé à expérimenter de nouvelles approches pour traiter le sevrage des drogues tranquillisantes.
Nous avons pu réduire de plus de moitié la probabilité que ces patients quittent l’hôpital avant la fin du traitement, de 10 % à un peu moins de 4 %.
Nous avons également réduit la gravité de leurs souffrances, en abaissant de plus de moitié leurs scores de sevrage (ou la façon dont ils évaluent leur douleur et leurs autres symptômes).
Les traitements traditionnels ne fonctionnent pas
Avant le tranq dope, le traitement du sevrage aux opioïdes aux urgences était relativement simple, avec des protocoles conventionnels bien étudiés.
Pour les patients sans douleur chronique, les prestataires de soins de santé ont commencé à prendre de la buprénorphine, connue sous le nom de marque Suboxone, lorsque les patients montraient des signes de sevrage.
La buprénorphine agit en stimulant partiellement, plutôt que totalement, les récepteurs opioïdes dans le corps. Cette différence subtile soulage les symptômes de sevrage mais réduit le risque de surdose si les patients continuent à utiliser d’autres opioïdes. Cela sauve littéralement des vies.
Le dope Tranq, cependant, crée un ensemble de défis beaucoup plus large.
Le fentanyl et les autres opioïdes synthétiques sont des dizaines, voire des centaines de fois, plus puissants que l’héroïne. La xylazine, quant à elle, ajoute au mélange des symptômes de sevrage sédatif : agitation, activation de l’adrénaline et agitation.
Alors que les opioïdes synthétiques sont devenus omniprésents dans l’approvisionnement en drogue de Philadelphie au cours de la dernière décennie, les décès par surdose ont triplé dans la ville. Ces chiffres commencent à baisser, pour des raisons qui restent floues.
Pendant ce temps, les utilisateurs de tranquillisants ont commencé à partager des histoires d’horreur sur la buprénorphine. Ils ont refusé le médicament en raison d’un phénomène appelé « sevrage précipité ». Le sevrage précipité est une condition dans laquelle la prise de buprénorphine aggrave paradoxalement les symptômes de sevrage, plutôt que de les améliorer. En raison de la gravité de leurs symptômes, certains patients qui précipitent sévèrement nécessitent même un traitement en unité de soins intensifs.
De plus, lorsque les patients acceptaient la buprénorphine, leurs symptômes de sevrage n’étaient plus efficacement contrôlés, même à des doses très élevées. Nous étions à la dérive.
Les patients demandent leur sortie
Lorsque des personnes souffrant de troubles graves liés à l’usage de substances sont hospitalisées, même les membres du personnel compatissants perdent parfois patience.
Être confiné sur une civière dans un environnement bruyant et chaotique, en sevrage, avec des antécédents de soins de santé traumatisants, peut conduire les patients à passer à l’acte. Ils peuvent sonner à plusieurs reprises, utiliser un langage inapproprié, prendre des décisions impulsives ou introduire des médicaments dans l’hôpital.
Cela crée beaucoup de stress pour les infirmières et le personnel et les détourne des soins prodigués aux autres.
Ainsi, lorsque les patients demandent à partir avant la fin des traitements, les équipes soignantes épuisées acquiescent souvent rapidement. Traditionnellement, on appelait cela un départ « contre avis médical », mais on parle désormais de « sortie ordonnée par le patient ».
Le congé dirigé par le patient est associé à des taux plus élevés de mortalité, d’invalidité permanente et de réhospitalisation.
Les taux de sortie dirigés par le patient peuvent être 10 à 50 fois plus élevés chez les personnes souffrant d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes que dans le grand public.
Un cycle de méfiance peut également se former, dans lequel l’attente qu’un patient puisse repartir conduit à une équipe soignante moins engagée, ce qui peut à son tour rendre les patients plus susceptibles de partir.
Lors des réunions du personnel, certains ont comparé les défis liés à la prise en charge de ces personnes à ceux rencontrés dans les périodes les plus difficiles de la pandémie de COVID-19.
Une nouvelle approche est nécessaire
De nombreux médecins sont réticents à envisager d’autres options pour traiter le sevrage aux opioïdes. Je crois qu’il y a deux raisons principales à cela. L’un d’entre eux est le manque d’approbation de la Food and Drug Administration pour les traitements alternatifs. L’autre est que la réglementation fédérale considère la toxicomanie comme une condition comportementale plutôt que médicale, séparant ainsi la plupart des médecins des soins de toxicomanie de ces personnes.
Alors que le fentanyl et la xylazine devenaient omniprésents dans les drogues de rue de Philadelphie, les hôpitaux locaux ont signalé des taux astronomiques de sorties dirigées par les patients parmi ces patients. Cela s’est produit malgré les meilleurs efforts du personnel hospitalier profondément expérimenté dans le traitement conventionnel de sevrage aux opioïdes.
En 2021, un éditorial dans le Annales de médecine interne Le journal a préconisé l’utilisation d’opioïdes à courte durée d’action pour le sevrage aux opioïdes de certains patients, ce qui est déjà une pratique courante au Canada. Les opioïdes à courte durée d’action sont des médicaments que les médecins utilisent traditionnellement pour traiter la douleur aiguë.
Les hôpitaux de Philadelphie ont commencé à expérimenter l’utilisation de ces médicaments auparavant interdits. Cela incluait notre équipe de Jefferson Health.
Oxycodone, hydromorphone et kétamine
En utilisant des opioïdes à courte durée d’action tels que l’oxycodone ou l’hydromorphone, associés à une version à faible dose de buprénorphine, nous avons évité le sevrage précipité et traité le sevrage des opioïdes et la douleur chez nos patients.
La bupénorphine à faible dose peut être augmentée au fil du temps jusqu’à atteindre des doses stables. Cela montre aux patients que le médicament est sûr et leur fournit une passerelle vers un traitement à long terme.
Les opioïdes à courte durée d’action remplacent les opioïdes que leur corps recherche frénétiquement. Ils réduisent leur douleur et leur misère et diminuent lorsque leurs symptômes sont contrôlés.
Les patients souffrant de troubles liés à l’usage d’opioïdes feront souvent tout ce qu’ils peuvent pour rester en dehors de l’hôpital par peur du sevrage. Se demander comment les symptômes de sevrage sont gérés est donc souvent leur première priorité en cas d’hospitalisation. Nous le constatons même lorsqu’ils souffrent de pathologies qui nécessitent des traitements compliqués et urgents.
En raison des grandes quantités d’opioïdes utilisées par beaucoup de nos patients, nous leur donnons également des médicaments supplémentaires puissants, ou « thérapies d’appoint », pour compléter les effets des opioïdes à courte durée d’action et de la buprénorphine à faible dose. L’un d’eux est la kétamine, un anesthésique qui affecte l’influx nerveux et qui est de plus en plus utilisé pour traiter la dépression, le trouble de stress post-traumatique et les troubles liés à l’usage de substances.
La kétamine est également un analgésique efficace qui peut prolonger les effets des opioïdes et réduire le nombre de doses nécessaires.
Nous ajoutons également des relaxants musculaires, qui fonctionnent de manière similaire à la xylazine, ainsi que des médicaments contre les nausées et des liquides intraveineux, pour donner aux patients une chance de guérir.
Effets secondaires et problèmes futurs
Chez les patients ayant reçu nos médicaments, les risques d’effets secondaires graves étaient minimes. Les quelques patients ayant subi des effets indésirables graves présentaient d’autres problèmes médicaux aigus qui auraient pu contribuer aux effets secondaires. Presque tous les effets secondaires que nous avons observés étaient légers et résolus d’eux-mêmes.
Alors que les puissants opioïdes synthétiques et autres contaminants deviennent omniprésents dans de plus en plus de villes américaines, davantage de services d’urgence devront trouver comment prendre en charge les patients en sevrage afin qu’ils n’abandonnent pas le traitement.
Nous espérons que ce travail inspirera d’autres personnes à faire un meilleur travail pour soulager les patients souffrant de cette maladie grave et complexe.