Comorbidités psychiatriques

Le Flyer HS N°3 Vol.2, sept. 2004
 

Problématique sous estimée il y a quelques années, l’approche conjointe des toxicomanies et de leurs comorbidités devient un débat d’actualité surtout depuis la médicalisation croissante de la prise en charge des patients toxicomanes.
En 1998, la conférence de consensus 1 sur les modalités de sevrage des toxicomanes dépendants des opiacés fait état de 70 % de troubles psychiatriques chez des patients dépendants des substances psycho-actives.
Les comorbidités psychiatriques sont formées de l’ensemble des troubles mentaux non induits par la prise de toxiques, et donc à distinguer de ceux induits par la prise de substance (l’exemple type : les pharma- copsychoses), qui guérissent avec l’arrêt de l’intoxication.

L’étude décrite ci-dessous porte sur la pré- valence des comorbidités psychiatriques dans une population de toxicomanes fréquentant un des centres de soins pour toxicomanes du Val d’Oise, le centre Dune.
Les objectifs de cette étude seront donc :

- Évaluer la prévalence des comorbidités psychiatriques chez les patients venant consulter dans un centre de soins. L’étude portera sur les troubles anxiodépressifs, les troubles psychotiques, et les troubles de la personnalité.

- Comparer les résultats obtenus avec ceux d’autres études de la littérature.
- Evaluer les conséquences pour le suivi des patients.

Le centre Dune est un centre de Soins Spécialisé en Toxicomanie installé à Cergy dans le Val d’Oise. Il est l’un des 3 centres spécialisés du 95.
L’équipe, pluridisciplinaire, se compose de 15 personnes : un médecin psychiatre directeur, médecins généralistes, psychologues, infirmières, éducateurs spécialisés, secrétaire de direction et accueillante.

2.1. Activité clinique
Le centre Dune reçoit des patients toxicomanes ainsi que leur famille ou leur entourage, sur rendez-vous.
En 1995, un « centre méthadone » a été créé dans les locaux de Dune et les 2 traitements Subutex® et méthadone sont prescrits dans le centre, chacun suivant ses indications.
En 2002, la file active des toxicomanes reçus a été de 396 patients. Les patients nécessitant une hospitalisation en psychiatrie sont adressés dans les services de psychiatrie de leur secteur, qui sont le plus souvent ceux de l’hôpital de Pontoise.

2.2. Caractéristiques de la population reçue
A - Sociales

Selon le rapport d’activité 2002 du centre Dune, les patients reçus ont un âge moyen de 33 ans pour les hommes et de 32 ans pour les femmes. L’étude de la situation familiale montre que 47 % des usagers du centre sont célibataires ; ils n’ont pas d’enfants dans 50 % des cas ;

Ils vivent dans des logements stables dans 71 % des cas.
40 % des toxicomanes présentent des antécédents d’incarcérations, en général liés à la toxicomanie.
Sur le plan socioprofessionnel, le niveau scolaire et de formation est bas, et aucune activité n’est retrouvée pour 45 % des patients.
Ce survol montre une population plutôt isolée socialement, mal insérée sur le plan professionnel, avec des « dettes « envers la justice qui peuvent venir fragiliser les démarches de soins.

B - Produits
Le produit principalement utilisé est l’héroïne. Le cannabis vient en deuxième position comme produit principalement utilisé, en revanche, il est le plus consommé des produits secondaires, avec l’alcool.
L’usage d’alcool augmente comme produit principal.
Le Subutex® et la méthadone sont rarement cités alors même que la plupart des patients en consomment de plus en plus régulièrement en alternance avec l’héroïne.

C - Hospitalisations en psychiatrie en 2002
En ce qui concerne l’ensemble de la file active de Dune, 15 patients ont été orientés en 2002 sur un service d’hospitalisation psychiatrique, le plus souvent le service de l’hôpital de Pontoise, hôpital de secteur du centre Dune.

L’étude a porté sur un échantillon de 100 patients, suivis en 2002, soit environ un quart de la file active du centre.
Les modalités de recueil des données ont été faites de façon rétrospective, sur dossier.
Pour chaque patient le diagnostic d’une maladie psychiatrique a été recherché, en

demandant à chaque médecin référant de se prononcer sur une comorbidité psychiatrique éventuelle.

Les diagnostics sont donc rétrospectifs, ils sont le reflet des interprétations cliniques de chaque médecin et du projet thérapeutique mis en place.

A - Prévalence des syndromes dépressifs à Dune : 13 %
La fréquence retrouvée dans cette étude est celle des syndromes dépressifs en tant que symptôme psychiatrique au premier plan de la prise en charge thérapeutique. Cela exclut donc les syndromes amotivationnels survenant au décours du traitement de la toxicomanie, ainsi que la dépression secondaire à une autre pathologie (comme par exemple celle s’inscrivant dans le cadre d’une personnalité limite).
Revue de littérature
L’enquête E.C.A.3 donne des chiffres de prévalence pour les troubles affectifs dans une population toxicomanes (hormis l’alcool) de 26,5 %, et de prévalence de trouble anxieux de 28,3 %. F Farges, dans sa revue critique de la littérature, rapporte de nombreuses études sur l’interaction drogue et dépression, et indique la grande interdépendance et « influence réciproque » de ces troubles. « La dépression pose avec une particulière acuité la question des relations interactives entre ce trouble et cette conduite ». Il rapporte plusieurs études indiquant l’augmentation du risque de consommation de toxiques chez les patients déprimés, et inversement l’augmentation du risque dépressif chez les toxicomanes, particulièrement chez les adolescents.
X Laqueille dans son analyse des troubles dépressifs dans la prise en charge des toxicomanes rend compte des difficultés à établir des critères diagnostics validés en raison de la variabilité des symptômes dans le temps, et de leur lien avec la persistance ou non des conduites de consommations. La symptomatologie est parfois trompeuse avec un tableau dominé par les troubles du caractère. La place d’un environnement souvent hostile (dettes, problèmes judiciaires, isolement social) rend plus difficile la reconnaissance de l’aspect endogène de la dépression. Sur le plan thérapeutique, les antidépresseurs sont mal acceptés par les toxicomanes, mal pris, avec une efficacité médiocre.
En conclusion, ce chiffre de 13 % de syndromes dépressifs dans notre échantillon ne rend pas compte des passages de dépression, d’une symptomatologie ne se

constituant pas en épisode dépressif, et de la fluctuation de l’humeur au cours des traitements. Il ne rend pas compte également de la dépression secondaire à d’autres troubles psychiatriques. Il est donc le reflet de dépressions endogènes et peut être à l’origine des conduites de consommations.
On peut rappeler que la conférence de consensus de 1998 évoquait la sous-estimation de la dépression par les professionnels et donc l’insuffisance de sa prise en charge.

B - Prévalence des troubles bipolaires sur notre échantillon : 3 %
Tous les auteurs s’accordent à relever l’importance du repérage des troubles bipolaires et de ses conséquences thérapeutiques, un traitement régulateur de l’humeur pouvant favoriser l’arrêt des conduites de dépendances. Les toxiques sont pris le plus souvent en phase maniaque afin de prolonger les effets de l’euphorie ressentie par le patient, ils sont moins souvent utilisés en phase dépressive dans le cadre d’une automédication.
Il est relevé que la fréquence du trouble bipolaire est beaucoup plus élevée parmi les sujets abusant de la cocaïne (5 % à 30 %), qu’en population générale (1 %), rendant difficile de savoir si les symptômes bipolaires sont secondaires à l’abus de drogues ou si l’abus de drogue représente d’autres traits de la maladie bipolaire. Enfin, en conclusion de certaines études, M Mury et H Verdoux6 écrivent : « …, l’abus/dépendance à la cocaïne serait un facteur prédictif positif de bonne réponse aux thymorégulateurs (lithium et carbamazépine) alors que paradoxalement la consommation de cocaïne aggrave le pronostic de maladie bipolaire. »

C - Prévalences névrotiques : 7 %
Névrose post traumatique : 6 %
Névrose obsessionnelle : 1%. Nous ne prenons pas en compte les « symptômes obsessionnels » si fréquents parmi les patients :recours compulsionnels à la seringue ou au sniff même sous traitements de substitution, idées obsessionnelles de consommations, rituels de consommations…

A - Prévalence des symptômes psychotiques dans l’échantillon de 100 patients de l’enquête Trouble psychotique évolutif : 11 %
Pharmacopsychose : 2 % (troubles à priori résolutifs à l’arrêt de l’intoxication)

B - Revue de littérature
Étude E.C.A. :
- Parmi les sujets fréquentant un centre de soins pour toxicomanes, la fréquence de la schizophrénie état de 6,8 %.
- Par ailleurs, la prévalence retrouvée d’un trouble addictif chez les sujets ayant eu un diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizophréniforme est de 47 %.
Parmi ceux-ci, 27,5 % ont eu un diagnostic d’abus ou de dépendance à une autre drogue que l’alcool.
Enquête sur les conduites toxicomaniaques chez les malades mentaux7 :
Parmi les sujets présentant des troubles psychotiques, 34 % consommaient du cannabis, et 13 % des opiacés. Les auteurs remarquent que « les conduites toxicomaniaques sont surtout le fait de schizophrènes paranoïdes plus que de patients à composantes négatives : on évoque la nécessité d’avoir un minimum de capacités relationnelles pour se procurer la drogue. »
Par ailleurs, ils signalent que la consommation de toxiques est régulièrement sous-estimée chez les malades mentaux du fait, en particulier, du déni ou de la minimisation de ces conduites par le patient.
Étude de Verdoux H, M. Mury :
Malgré une variabilité très importante de la comorbidité rapportée dans les études, les schizophrènes consommeraient significativement plus de psychostimulants que d’autres patients hospitalisés pour une pathologie psychiatrique aiguë, certains auteurs allant même jusqu’à proposer des tests toxicologiques de routine chez tous les patients hospitalisés présentant une symptomatologie psychotique, en raison du risque préjudiciable à la prise en charge du patient, par une prise de toxique au long cours.

C - Schizophrénie et cannabis :
Il semble que si « la rencontre entre schizophrénie et prise de produit semble, selon la littérature (…) particulièrement fréquente » (F Fargès), il existe un lien particulier entre schizophrénie et le produit cannabis.
Ce lien a été particulièrement étudié comme le montre F Fargès, et continue de l’être encore (communication Dr Marie Cartier et Alain Dervaux du 21 mars 2003 : schizophrénie et cannabis) en raison de l’interrogation per- sistante sur la capacité du cannabis à engendrer des troubles psychotiques.

Il semble que 3 dernières enquêtes récentes (2002) témoignent d’un résultat significatif sur un risque spécifique du cannabis à pouvoir provoquer des troubles psychotiques chez un petit pourcentage (8 %) de consommateurs intensifs (Zammit et al BMJ 2002).

Néanmoins, 15 à 40 % des patients schizophrènes consomment du cannabis en grande quantité (versus 13 % de schizophrènes consommateurs d’opiacés), toujours selon A Dervaux et M Cartier8, avec une aggravation de l’évolution des symptômes psychotiques : augmentation des hospi- talisations, augmentations des tentatives de suicides, moins bonne compliance au traitement, insertion sociale moins favorable. C Launay ajoute que « plusieurs mécanismes peuvent être évoqués : outre l’effet propre du toxique sur la symptomatologie par un effet dopaminergique, l’intervention du delta-1-hydrocannabinol avec les neuroleptiques serait de type antagoniste par un mécanisme anticholinergique dont résulterait une diminution de l’efficacité du traitement neuroleptique ».
Enfin, l’hypothèse de l’automédication telle qu’elle est souvent avancée (atténuation des symptômes productifs, réduction de l’apragmatisme), ne semble pas corrélée à la consommation du produit et le choix du cannabis semblant plus lié à son accessibilité (M Cartier, A Dervaux).

D - Dans notre enquête :
On peut noter qu’un seul des patients présentant une psychose évolutive a probablement eu des troubles déclenchés par la prise d’ecstasy.
L’analyse des différentes consommations des patients psychotiques de l’échantillon observé, ne retrouve pas de grande fréquence d’utilisation de cannabis (seul) chez les patients schizophrènes, mais plutôt une augmentation des poly-toxicomanies.
C’est donc la gravité des conduites de consommations qui, passant au premier plan, fait consulter ces patients dans un centre de soins pour toxicomanes.
Les patients schizophrènes qui ne consomment « que » du cannabis auraient plus tendance à consulter dans des services de psychiatrie.
La sollicitation d’un centre de soins pour toxicomanes ou celle d’un secteur de psychiatrie pour un patient schizophrène consommateur de toxique met en évidence la question de son identité et quelquefois de sa revendication : celle d’un toxicomane ou celle d’un patient souffrant d’une pathologie mentale. Elle induit une réponse thérapeutique orientée à un des aspects de la prise en charge globale.

A - Caractérisation des troubles de la per- sonnalité :

Henri Loo (Courrier des addictions décembre 2002) distingue « quatre structures psy- chologiques des toxicomanes, (…), même si la personnalité des toxicomanes est toujours plurielle, et même s’il semble que le com- portement addictif unifie, superficiellement, l’expression de cette personnalité.

La toxicomanie recouvre donc schéma- tiquement : Le déséquilibre psychique, la psychopathie, personnalité antisociale des anglo-saxons (…), ; la structure psychotique recouvre divers troubles de la personnalité depuis le simple repli sur soi, l’inhibition, jusqu’à la schizophrénie avérée (…), la structure toxicomane est en général celle d’une intoxication par un produit, à la suite de la rencontre fortuite, voire tardive, avec celui-ci dans une période de fragilité ; la structure névrotique, enfin, est peu répandue. Elle est le fait de sujets très anxieux qui recherchent dans les psychosédatifs l’automédication de leurs angoisses.

La majorité des études qui étudient le lien entre troubles de la personnalité et toxicomanie relèvent la psychopathie et la personnalité limite comme les deux troubles de la personnalité ayant le plus souvent recours à l’usage de toxiques (F. Fargès revue critique de la littérature).

La conférence de consensus de 1998 parle de deux tiers des sujets présentant des troubles de la personnalité, principalement antisociale, border-line, et nar- cissique.

B - Prévalence dans l’étude :

Personnalité limite : 12 %
Personnalité psychopathique : 4 %

Une fréquence aussi basse des personnalités psychopathiques peut s’expliquer par le mode de recueil de ce diagnostic, posé par les médecins référents des patients de l’étude, soit 3 généralistes et 1 psychiatre, qui peut-être, travaillant quotidiennement avec une population transgressant par définition puisque ayant nécessité à consulter dans un centre pour toxicomanes, sont moins sensibles à l’aspect transgressif et instable de cette population.
Par ailleurs, le diagnostic différentiel entre psychopathie et état limite peut parfois poser des difficultés, et on peut penser que, suivant le lieu de soins où le patient consulte, il bénéficiera d’un diagnostic différent

.
C - Analyse de la littérature
Dans l’étude de F. Fargès, la psychopathie apparaît comme le trouble de la personnalité le plus fréquent (22 % à 35 %). En ce qui concerne l’état limite, la difficulté à le caractériser suivant des critères précis explique le fait de retrouver des taux de prévalence très différents selon les travaux : de 16 % à 49 %, en fonction des critères utilisés.
Dans l’étude E.C.A., le diagnostic de per- sonnalité antisociale a été posé chez 17,8 % des sujets ayant eu un diagnostic d’abus ou de dépendance à une drogue autre que l’alcool.

En conclusion, si, à Dune, nous retrouvons les deux types fréquents de personnalité abuseurs de produits, en revanche, les fréquences diffèrent de celles retrouvées dans la littérature, probablement en raison d’une différence des critères diagnostics.

38 % des patients de l’étude ne sont pas diagnostiqués comme porteur d’un trouble psychiatrique avéré.

Pour 10 % de ces patients, il est impossible de se prononcer sur une comorbidité éventuelle en raison d’une durée de suivi insuffisante.

La population toxicomane est également très exposée aux comorbidités somatiques en particulier sur le plan infectieux.
Outre la pathologie infectieuse aiguë (abcès liés aux injections, mauvais état bucco dentaire, syndromes grippaux en rapport avec les mauvaises conditions de vie…), qui n’a que peu d’incidence psychiatrique, les conta- minations par le virus de l’ hépatite C concernent 56 % des cas connus.

Les contaminations par le VIH sont en baisse.
Se découvrir porteur d’une maladie chronique, apporte un nouvel élément anxiogène pour le patient.

Les traitements pour la maladie VIH ainsi que le protocole interféron ribavirine pour l’hépatite C sont des traitements lourds avec des effets secondaires importants (dépression, anxiété, raptus suicidaires…). .

A - Dans notre enquête :
Cette enquête permet une estimation de la fréquence des comorbidités psychiatriques des patients d’un centre de soins, suivant les critères des médecins qui y travaillent. Elle permet de réfléchir à leur impact en terme de prise en charge thérapeutique, sociale et psychologique.
La méthodologie employée pour cette enquête et notamment l’absence d’entretien structuré étayant un diagnostic validé suivant les critères internationaux, n’autorise qu’une comparaison des ordres de grandeurs de fréquence avec les autres études.
La fréquence globale des comorbidités retrou- vées est importante : 13 % de syndromes dépressifs, 6 % de névrose post traumatique, 1 % de névrose obsessionnelle, 3 % de troubles bipolaires, 11 % de troubles psychotiques, 2 % de pharmacopsychose, 12 % de personnalité limites, 4 % de personnalité psychopathiques.
Cela donne un total de 52 % de patients pour lesquels un diagnostic psychiatrique est posé.
Cette fréquence n’en est pas moins certainement inférieure à la réalité du terrain pour plusieurs raisons:
• le problème de la définition des syndromes dépressifs, chez le toxicomane, comme état, comme « passage obligé » de la dynamique psychique du deuil du produit, comme secondaire à l’intoxication, ou réactionnelles aux difficultés sociales et à la marginalisation qui accompagnent les conduites de dépen- dance, la difficulté de reconnaissance des syndromes dépressifs chez les toxicomanes dont les symptômes tourneront plus souvent

autour des passages à l’acte, de l’agressivité, et des troubles caractériels que de l’inhibition anxieuse, du ralentissement psychomoteur.
• la difficulté du diagnostic différentiel entre les troubles induits par une substance et les troubles préexistant à la consommation des produits ;
• la très probable sous estimation de la reconnaissance des personnalités psychopathiques ;
• la fréquence des doubles diagnostics, ici, non déclarés : dépression des psychopathes, décompensations psychotiques des personnalités état limite.

B - Plus généralement :
Les taux de fréquences étudiées ici permettent une évaluation des troubles présentés par les toxicomanes fréquentant un centre de soins.
Ceux-ci ne sont pas représentatifs de l’ensemble des consommateurs des produits illicites puisque l’on sait qu’un certain nombre de toxicomanes arrêtent leurs consommations sans demande de soins ; ce sont probablement les patients qui présentent le moins de comorbidité psychiatrique.
A l’inverse, ceux qui souffrent de plusieurs pathologies sont probablement sur-représentés dans les lieux de soin.
Enfin, nombre de consommateurs de drogues illicites parmi les abuseurs non dépendants (consommateurs d’ecstasy, de cocaïne, ou d’alcool, …), ne font pas de demande thérapeutique. Les centres de soins pour toxicomanes sont donc le reflet du soin aux personnes dépendantes et surtout dépen- dantes aux opiacés.

L’étude des comorbidités psychiatriques chez les toxicomanes nous aide au repérage des facteurs de vulnérabilité, pour adapter des outils de prévention auprès des populations à risque, particulièrement à l’âge des premières consommations, c’est à dire à l’adolescence.
Or, les consommations sur le mode d’abus intermittents font rarement l’objet de demande de soins, et il faut attendre souvent la dépendance avec son cortège de conséquences aliénantes sur le quotidien pour que le sujet consulte.

Sachant l’intrication et l’aggravation sur la maladie mentale que peut provoquer la prise de toxiques, il est nécessaire d’adapter les moyens de prévention afin de prévenir et repérer les premières consommations.
Au vu de la fréquence des comorbidités retrouvées, on peut sans doute repenser les relations entre services de psychiatrie et centre de soins pour toxicomanes.

Les services de psychiatrie acceptent difficilement des patients qui mettent parfois à

mal leur organisation, et font courir le risque d’introduction de drogues illicites dans les services, et donc de consommations par des patients vulnérables.
Mais les enquêtes convergent vers une aggravation des conduites toxicomaniaques et de la maladie mentale quand elles sont associées, impliquant des moments de crises et parfois la nécessité de relais d’une équipe à l’autre.
La sectorisation de la psychiatrie, qui n’est pas le mode de fonctionnement des centres de soins pour toxicomanes, rend plus difficile le travail du lien avec une équipe, et la mise en place de projets de partenariat.
Sur le plan social, pour les patients toxicomanes souffrant d’une pathologie mentale, trouver un lieu d’accueil est un véritable casse-tête.
La réduction globale des capacités d’accueil, que ce soit des lieux thérapeutiques ou dans les lieux à caractère social, diminue d’autant plus les possibilités pour des patients à pathologies multiples d’être acceptés.

Cette étude montre qu’un diagnostic de comorbidité psychiatrique (syndrome dépressif, psychose, trouble de la personnalité) est posé pour la moitié des patients d’un échantillon de 100 usagers de drogues fréquentant un centre de soins pour toxicomanes.

L’importance de la fréquence retrouvée de ces comorbidités, met en évidence la question des interactions de ces pathologies mentales avec les conduites de toxicomanies : la dépression contribue à la persistance des conduites de consommation malgré la mise en place du traitement de la dépendance, le traitement de la schizophrénie voit son efficacité diminuer lors de la prise de toxiques…

La prise en charge de ces patients à double pathologie sera induite par la représentation que le patient a de lui-même, et de l’identité qu’il revendique : toxicomane, ou patient souffrant d’une maladie mentale.
De là, il s’adressera au réseau de soins pour toxicomanes ou aux services de psychiatrie et rencontrera l’une ou l’autre des logiques de soins, s’identifiera ou non aux patients de ces services.
De là, découle la nécessité d’un décloisonnement entre les différentes institutions permettant une plus grande souplesse dans les prises en charges et une meilleure prise en compte de tous les aspects de sa demande de soins.

- Conférence de consensus du 23 et 24 avril 1998 sur les modalités de sevrage des toxicomanes dépendants des opiacés. Psydoc-fr.broca.fr.inserm.
- Rapport d’activité 2001 du centre Dune.
- Etude ECA : Epidémiologic Catchment Area JAMA 1990, étude coordonnée depuis les années 80 par le National Institute of Mental Health.
- Toxicomanies et troubles mentaux : revue critique de la littérature. F Fargès – revue Psychotropes 1996.
- Les troubles dépressifs dans la prise en charge des toxicomanes. Place de la méthadone X. Laqueille, C. Spadone, L’Encéphale 1995 ; Sp IV ;11-14.

- Verdoux H., Mury M., Besançon G., Bourgeois M. : étude comparative des conduites toxicomaniaques dans les troubles bipolaires, schizophréniques et schizo-affectifs. L’Encéphale, 1996 ; XXII : 95-101.
- Conduites toxicomaniaques chez les malades mentaux : une enquête coordonnée en Ile-de-France de C. Launay, F. Petitjean, F. Perderau, D. Antoine dans les Annales Médico-Psychologiques 1998, 156, n° 7.
- 21 Mars 03 Addictions et psychiatrie : « mieux connaître les comorbidités pour améliorer les prises en charges ». journée organisée par la Société Française d’Addictologie
- Henri Loo. Courrier des addictions n°4 Dec 02 ; De la toxicomanie aux addictions : est-ce vraiment une révolution ?