Opiacés (morphine, héroïne)

Le Flyer HS N°3 Vol.2, sept. 2004
 

L’idée qu’il puisse y avoir un lien entre la symptomatologie psychotique et les opiacés s’est imposée devant l’observation d’un patient hospitalisé dans notre service pour une initialisation d’un traitement de substitution à la méthadone. A mesure que nous équilibrions son traitement, disparaissait une symp- tomatologie schizophrénique positive et l’indication de la mise en place d’une médication antipsychotique. Cette constatation paraissait plutôt paradoxale face aux notions de pharmacopsychose et l’idée qu’une « drogue » soit censée être néfaste sur le psychisme d’un individu.

Mes recherches [20] m’ont permis d’apporter plusieurs réponses sur ce sujet mais m’ont aussi amené à me questionner sur l’identité de la toxicomanie et sur sa difficile prise en charge, lorsqu’il existe une comorbidité avec un trouble psychiatrique.

La discussion va se dérouler en trois parties. Dans un premier temps, la relation entre schizophrénies et toxicomanies sera dénoncée, puis elle sera constatée pour enfin réfléchir sur une possibilité de prise en charge de cette comorbidité.

1. La pharmacopsychose : psychose induite

Il s’agit d’un diagnostic souvent hâtivement posé devant une symptomatologie psychotique chez un usager de stupéfiant. Il impose pourtant des critères définis dans les classifications internationales.
Selon la C.I.M. 10, il faut : la survenue des symptômes psychotiques au cours de l’utilisation d’une substance psychoactive ou dans les deux semaines qui suivent, qu’ils persistent plus de 48 heures et que la durée du trouble ne dépasse pas six mois.
Selon le D.S.M. IV : les hallucinations ou les idées délirantes sont au premier plan, les symptômes sont apparus pendant une intoxication ou un sevrage à une substance, ou dans le mois qui a suivi. L’affection n’est pas mieux expliquée par un trouble psychotique non induit par une substance et celle-ci ne survient pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’un delirium.
Le diagnostic de pharmacopsychose impose des critères stricts qui le rendent finalement peu fréquent. De plus, il n’est pas aisé lorsque coexistent une consommation régulière de drogues et une symptomatologie psychotique. C’est ce qui arrive dans une dépendance puisque, fatalement, une abstinence entraîne les désagréments du sevrage et le désir de reprendre de la drogue. L’anamnèse du patient retrouve souvent des prodromes laissant envisager une évolution schizophrénique. Un traitement méthadone est instauré pour des durées supérieures à six mois, il permet une maîtrise voire un arrêt des consommations de stupéfiants sans que cela influe péjorativement sur la maladie schizophrénique. S’il ne fait aucun doute que la cocaïne induise une psychose, l’héroïne semble plutôt avoir des «vertus protectrices ». En effet, pour la cocaïne et ses dérivés, Beringer [2] a introduit le terme de « psychose modèle » pour renforcer la notion d’une similitude entre les modèles de psychose expérimentale et la pathologie schizophrénique.

2. Le modèle psychodynamique de la toxicomanie : l’économie psychique

Les courants de pensée psychanalytique n’ont pas accordé une place importante à la question de la toxicomanie. J’ai choisi de vous présenter trois modèles qui postulent pour une réalisation d’une économie psychique lors de l’usage d’une drogue.

Le modèle du plaisir : C’est l’excitation érotique procurée par la substance qui aboutit aux phénomènes de dépendance [7].

Le sujet va renouveler sa consommation de drogue dans le seul but de retrouver l’extase de la première fois, en dépit d’une pénible gestion du manque. Les auteurs parlent alors d’un principe d’économie masochiste. Sur ce modèle du plaisir, nous pouvons citer S. Freud qui concevait la toxicomanie comme un substitut de la satisfaction sexuelle ou Sandor Rado [18] qui utilise le terme « d’orgasme pharmacogénique » pour définir l’idée du plaisir auto-érotique oral généré par la prise d’une substance.
Le modèle du narcissisme : Selon Kohut, la dépendance est animée par une estime de soi inadaptée qui oscille entre une intense dévalorisation et un sentiment de toute puissance. La substance qu’il nomme « soi-objet » tente de réaliser un équilibre impossible entre l’effondrement et l’extase.
Le modèle de l’apaisement des tensions : L’objet-drogue permet de réaliser un apaisement temporaire d’une souffrance liée à une angoisse constitutionnelle. La drogue vient donc faire rempart à un vécu fantasmatique terrifiant. C’est ce qu’exprime Olivenstein lorsqu’il emploie la formule : « peur du manque du manque » où la sensation physique et psychique du manque fait l’économie d’une tension interne trop coûteuse.

Ces trois modèles se rejoignent autour d’une problématique préoedipienne. Olivenstein l’inscrit ainsi lorsqu’il emploie le terme de « miroir brisé ». Cette référence au stade du miroir de Lacan et à son échec indique l’impossibilité d’acquérir une identité cons- titutive du Moi. Nous pouvons conclure sur une faille narcissique autour du processus de séparation-individuation qui rapproche la toxicomanie des concepts décrits pour les états limites. Sauf que la rencontre avec l’objet-drogue permet à l’individu de faire l’économie d’une souffrance dépressive.
Ces descriptions nous permettent de concevoir l’intérêt d’un aménagement addictif chez des individus au profil ‘état limite’, psychopatique ou abandonnique mais ne répondent pas à l’existence d’une conduite toxicomaniaque chez un schizophrène. Comment parler de miroir brisé quand ce stade n’existe pas dans la psychose ? Cette question conduit à s’en poser une autre : serait-ce le schizophrène toxicomane qui n’existe pas ou la toxicomanie elle-même ?

1. Une question de dopamine !

Le système dopaminergique méso-cortico-limbique est au centre des recherches tant pour la schizophrénie que pour le circuit de la dépendance. A la différence des autres mono-amines, les neurones dopaminergiques ne réagissent qu’à des stimuli ayant pris une signification au cours de l’histoire de l’individu [23]. Le système limbique, véritable centre des émotions, explique peut-être sa prépondérance dans ces deux pathologies [17, 19, 21, 22]. Grâce à l’imagerie tomographique par simple émission de photons (S.P.E.T.), des auteurs tels S. Kapur [11, 12] ou A. Abi-Dargham [1] proposent des schémas de fonctionnement de la schizophrénie axés sur un déséquilibre dopaminergique cortical/sous cortical. Ils constatent un hyperfonctionnement sous cortical (système limbique en particulier) et un hypofonctionnement cortical (hypofrontalité). La dépendance met essentiellement en jeu les neurones dopaminergiques du système mésolimbique (sous-corticaux) par le biais des opioïdes endogènes dans le cas des opiacés.
Les opiacés agissent au niveau du récepteur dopaminergique en le bloquant [3, 4, 6, 13, 21]. C’est d’ailleurs le même système décrit pour le mode d’action des neuroleptiques et notamment les anti-psychotiques qui agissent en bloquant les récepteurs D 2 like au niveau mésolimbique. Cette similitude d’action ne constitue pas une preuve car nous savons actuellement que l’action des neuroleptiques est beaucoup plus complexe et s’inscrit dans une cascade de réactions où la dopamine n’est qu’un maillon. Mais le témoignage de certains patients nous laisse perplexe sur un effet neuroleptic-like des opiacés.
Pour jeter encore un doute, il faut citer les travaux de Van Ree et al. (1982) [10] sur l’effet anti-psychotique des gamma endorphines endogènes. Ils postulaient sur un déficit de ce peptide dans la schizophrénie. Chez le rat, un traitement au long cours par la gamma-endorphine a montré une baisse du taux de dopamine, de l’acide homovanilique (HVA) et de l’acide dihydroxyphénylacétique (DOPAC) dans le nucléus accumbens.

2. Etre toxicomane : une identification imaginaire !

Si nous considérons étymologiquement le mot toxicomane, il dérive du grec mania signifiant la folie et toxikon désignant le poison dont on enduisait les flèches. Il s’agit donc d’une « folie empoisonnée » qui porte les stigmates de la réprobation morale à l’égard de cette conduite. Ne dit-on pas d’un toxicomane qu’il s’agit d’un manipulateur, voleur, menteur et j’en passe.La toxicomanie intègre des valeurs liées à un héritage culturel.

Pour être reconnu spécialiste, il faut connaître les usages et coutumes qui s’y rattachent, ainsi que leur vocabulaire. Si la culture ‘sex drug and rock n’roll’ des années soixante a disparu, elle reste quand même présente dans le sens d’une rébellion face à notre société. Etre toxicomane fait appel à une identification imaginaire qui est d’autant plus flagrante lorsque nous l’observons chez un patient schizophrène usager de drogues. C’est dans ce sens que Vedeilhié emploie le terme « identité prothèse ». Dans la schizophrénie, l’identification au personnage de toxicomane est remarquable par son aspect caricatural. Par exemple, ils ne parlent pratiquement jamais de recherche de « défonce » ou de « flash » mais plutôt d’une tentative d’apaisement de leurs angoisses. Ils sont dans un modèle d’économie psychique décrit dans la toxicomanie où la drogue permet de gérer le conflit non pas interne, mais avec le monde extérieur. A. Oddou [16] considère le comportement toxicomaniaque des patients schizophrènes comme le déni de leur pathologie mentale. Une situation souvent confortée par le milieu familial qui préfère avoir un ‘drogué’ plutôt qu’un ‘fou’.
Selon J-C Maleval[15], le schizophrène peut trouver dans un groupe de toxicomanes des idéaux et des identifications stabilisatrices. L’auteur va d’ailleurs plus loin en considérant que la drogue permet de faire l’impasse sur le signifiant, d’être en prise avec le pulsionnel et de court-circuiter le fantasme. Le patient pourrait donc chercher l’hébétude pour arrêter la pensée.

3. Un rôle globalement favorisant sur l’évolution de la maladie.

Les conséquences d’une comorbidité schizo- phrénie et toxicomanie conduisent géné- ralement à des situations critiques avec une propension à la clochardisation, à la rupture de suivi institutionnel, à l’arrêt du traitement ou à des incarcérations (surtout depuis l’apparition du deuxième alinéa de l’article L. 122-1).
Il serait donc logique de penser, comme beaucoup d’auteurs, que l’usage de substance à des conséquences néfastes sur la pathologie schizophrénique. Ce n’est pas l’avis de certains comme S. Zisook [24], qui considère que cette comorbidité n’aggrave pas le pronostic et observe même une symptomatologie positive et négative moindre (dans son étude publiée en 1992 (Am. J Psychiatry) à propos de l’enquête rétrospective de 34 patients schizophrènes ayant eu un passé toxicomaniaque versus 17 n’ayant jamais consommé d’alcool ou de drogue).

Le nombre d'hospitalistions, leurs durées et les posologies d'antipsychotiques n'étaient pas significativement différents.

L’étude de P. Buckley et al. [5] inclut 118 schizophrènes tous chimiorésistants aux thérapeutiques proposées avant de prescrire un traitement par clozapine (Leponex®).
25 % (29) avaient des antécédents de toxicomanie ou l’étaient encore et 22 patients possédaient le diagnostic de pharmacodépendance selon les critères du DSM III-R.
T. 0 : le groupe des consommateurs de substances avait des scores moins élevés pour l’item désorganisation de la SADS*, la BPRS*. L’échelle « Quality of life scale » ne donnait pas de différence significative.
T + 6 mois : les résultats équivalents dans les deux groupes.

Dans l’étude de Dervaux, Olié, Laqueille et al. [8] comportant 100 schizophrènes ; 41 % avaient eu une conduite addictive et 26 % dans les 6 mois qui ont précédés l’enquête. Il n’y avait pas de différence significative concernant le nombre des hospitalisations, l’âge du premier recours aux soins et le score total de la PANSS*.
Ces observations ont conduit L. Dixon [9] à conclure que la nécessité pour ces individus de maintenir des liens sociaux pour se procurer de la drogue a un impact positif sur le pronostic de leur maladie schizophrénique. Ce point de vue rejoint celui de J.C. Maleval dans l’idée du lien social agissant comme une fonction stabilisatrice chez le schizophrène.
* : SADS, BPRS, PANSS sont des échelles utilisées en psychiatrie, plutôt dans le cadre des études qu’en pratique clinique.

Le secteur public de santé mentale est resté, pendant une longue période, à l’écart du processus de soin des toxicomanes. Il existe une réelle réticence de la part de la psychiatrie à utiliser les modalités de prise en charge de la toxicomanie et notamment des traitements de substitution. Dans l’enquête de P. Noël [14] en 1998 sur le suivi des patients toxicomanes, 36 % des praticiens hospitaliers de secteur s’estiment incompétents et 59 % jugent la prise en charge trop lourde. Lorsqu’il existe une pathologie schizophrénique associée à un usage de drogue, l’offre d’un programme de réhabilitation psychosociale est freinée par la conduite répréhensible de ces patients.
Le constat d’une inadaptation de chaque structure à soigner l’un de ces troubles a conduit les Américains à créer dans les années 80 un programme intégrant la dimension de réhabilitation psychosociale des schizophrènes à celle du traitement de leur dépendance. Les Américains ont fait le constat qu’une approche pluridisciplinaire prenant l’individu dans sa globalité, tant sur le plan psychique, social que somatique, permet un meilleur résultat qu’un morcellement des intervenants.
J’ai choisi de vous présenter deux vignettes cliniques qui illustrent bien l’importance de ces derniers propos. Il s’agit de deux patients rencontrés au service médico-pénitentier régional (S.M.P.R.) de Metz, connus des services de psychiatrie de secteur.

Le premier, Alain, 36 ans, est incarcéré pour la 36ème fois. Il a été condamné pour avoir dégradé un wagon de la SNCF. A notre premier entretien, il présentait un syndrome dissociatif paranoïde avec des thèmes polymorphes de persécution et mystiques essentiellement. J’ai tenté en vain de joindre à plusieurs reprises son psychiatre traitant. Plus tard, j’ai reçu un courrier succinct m’indiquant qu’il s’agissait d’un patient difficile, polytoxicomane, faisant des séjours hospitaliers très brefs se soldant par des sorties contre avis médical. Après une prise en charge se résumant à l’équilibrage de son traitement anti-psychotique et de substitution aux opiacés, la mise en place d’une allocation adulte handicapé (A.A.H.) suivies d’une demande de mise sous tutelle,

j’ai écrit un courrier au psychiatre traitant lui proposant de m’occuper avec son accord du traitement de la toxicomanie de ce patient afin de multiplier les étayages. Alain est suivi au centre Baudelaire de Thionville depuis un an sans avoir réussi à engager un travail avec le secteur psychiatrique. Il a été incarcéré une 37ème fois pour tentative de vol dans un commerce et a bénéficié d’un suivi régulier au S.M.P.R.

Albert, 33 ans, est incarcéré pour la première fois après avoir réalisé le braquage d’une banque muni d’une arme factice. Il justifiait son geste par le fait que sa tutrice ne lui versait pas assez d’argent de poche. Ce patient bénéficie d’une prise en charge régulière en psychiatrie et a un régime d’hospitalisation séquentiel. Son traitement comprenait : un neuroleptique retard, un neuroleptique per os, un anxiolytique, un antidépresseur et un hypnotique. De plus, Albert se faisait prescrire un traitement de substitution par un médecin généraliste, traitement qui était systématiquement arrêté lors de ses hospitalisations entraînant la rechute de sa toxicomanie à sa sortie. Il tire de ses prises d’opiacés un effet calmant, notamment au moment où il dit « plafonner ».

Partant de l’hypothèse neuroleptic-like des opiacés, j’ai instauré un traitement de substitution à la méthadone que j’ai équilibré en l’associant à un antipsychotique. Grâce à de bonnes relations avec le service de psychiatrie de secteur, nous avons pu instaurer une prise en charge conjointe. Nous nous occupons du traitement de sa toxicomanie et sommes conviés aux synthèses en tant que partenaires de sa prise en charge. Le bénéfice de cette association semble éloquent puisque cela fait maintenant un an et demi qu’Albert n’a pas nécessité d’hospitalisation.

Si ces deux exemples semblent avoir été choisis de manière à rendre le discours particulièrement explicite, il n’en est rien ! L’histoire d’Alain est une histoire qui n’a rien de plus spectaculaire que celle de la file active de patients schizophrènes que nous voyons régulièrement dans notre service.

S’intéresser à une comorbidité schizophrénie et toxicomanie nous oblige à nous questionner sur nos conceptions d’une identité ou personnalité toxicomane. L’affirmation « c’est un toxicomane » à trop tendance à être amalgamée à la psychopathie, d’où une impossibilité pour le schizophrène d’être toxicomane ou pour le toxicomane d’être schizophrène.
L’effet neurobiologique apparemment similaire des opiacés et des neuroleptiques pourrait nous convaincre d’envisager un modèle où les héroïnomanes seraient des schizophrènes ! Nous en tirons la leçon de la prévalence de nos préjugés lorsqu’il est question de sciences humaines.
La prise en charge de la toxicomanie exige une connaissance des coutumes et des codes de cette population. Cette identification permet au patient schizophrène d’échapper au poids de la maladie mentale mais le conduit à une exclusion des programmes de réhabilitation psychosociale qu’offre la psychiatrie de secteur.

Le travail conjoint de la psychiatrie publique avec les services de soins pour les toxicomanes assure une position qui permet au patient de s’inscrire dans un travail avec la maladie mentale sans abandonner ses identifiants d’usager de stupéfiant. Nous observons, au fil du temps, un investissement dans la prise en charge de secteur pour laquelle le patient y trouve de plus en plus sa place.
Au sujet des thérapeutiques médica- menteuses, une association antipsychotique et substitution à la méthadone permettent une stabilité sur le plan des consommations et sur le psychisme. Ce n’est pas tant l’effet neuroleptic-like des opiacés qui reste à démontrer, mais plutôt une reconnaissance et une légitimation de leur comorbidité héroïnomanie et schizophrénie. La loi du 30 janvier 2002 autorisant tout praticien hospitalier à initialiser un programme méthadone devrait simplifier la prescription à condition que ceux-ci soient sensibilisés aux spécificités liées au comportement toxicomaniaque.

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[6] Chairopoulos P et Kieffer B. Les entrées privées des opiacés. Science et Vie hors série, décembre 2001, Vol 217, pp. 18-23.
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