Comorbidités psychiatriques

Le Flyer HS N°3 vol.2, sept. 2004
 

Les pathologies affectant la santé mentale des usagers de drogues sont de plus en plus étudiées mais n’en demeurent pas moins complexes dans la mesure où l’usage de toxiques et les troubles psychopathologiques s'imbriquent et peuvent participer d’inter- relations causales. Drogues et psycho- pathologie « influencent réciproquement leurs manifestations et leurs évolutions en se succédant, s’intriquant et parfois se confondant » (Farges, 1998).

Néanmoins, il convient de distinguer d’une part les troubles mentaux non spécifiques les plus souvent observés dans la trajectoire des personnes toxicomanes, d’autre part les complications psychiatriques directement liées à l’usage de drogues et, enfin, les pathologies de la personnalité qui peuvent pré-exister à la toxicomanie.

L'évaluation clinique de cette co-morbidité est importante car elle va influencer grandement la conduite thérapeutique.

Il apparaît même que de ne traiter que la toxicomanie chez des personnes présentant parallèlement des troubles psychiatriques peut aggraver ceux-ci du fait de la fonction « auto-thérapeutique » que peut avoir le recours à des substances psychoactives. Il n’est pas rare en effet que la consommation de drogues constitue pour le sujet un moyen de tenter de contrôler des symptômes psychopa- thologiques sous-jacents (l’angoisse par les opiacés ou le cannabis, l’inhibition par l’alcool ou les psychostimulants, la dépression par les amphétamines...).
La fréquence de la co-morbidité psychiatrique chez les sujets toxicomanes est considérée par tous les auteurs comme particulièrement élevée (de 70 à 90 % parmi ceux qui sont demandeurs de soins). Elle semble, de plus, jouer un rôle dans le pronostic : un grand nombre d’études a montré que les groupes de patients toxicomanes ne présentant pas de pathologie psychiatrique sont ceux qui connaissent la meilleure amélioration sous traitement, quelle que soit la nature de celui-ci.

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Ce sont de loin les plus fréquents. Ils peuvent manifester une pathologie de la personnalité préexistante à la toxicomanie (cf. chapitre III),

représenter des troubles réactionnels au mode de vie imposé par celle-ci ou être à l’intrication de ces deux sources de souffrance psychique.

Les troubles de l’humeur, plus ou moins associés à des manifestations anxieuses, ont une incidence particulièrement élevée (entre 30 et 70 % selon les études). Des éléments comme l’anhédonie, l’aboulie, de graves troubles du sommeil, des raptus anxieux, des troubles du comportement paroxystiques (violence, agressivité) ou des troubles des conduites alimentaires sont particulièrement observés chez ces patients, mais également des idées de dévalorisation et de culpabilité ou la tristesse qui ne sont pas spécifiques aux personnes toxicomanes et doivent faire évoquer le diagnostic de dépression. Leur évaluation clinique approfondie est indispensable. Plusieurs cas de figure peuvent se présenter et différents aspects doivent être examinés.

1.1 Résurgences de traumatismes psychiques de l’enfance et de l’adolescence
Ils sont fréquemment retrouvés dans les antécédents parmi ces sujets toxicomanes et dépressifs. Les maltraitances (40 % d’antécédents de viols ont été retrouvés dans des cohortes de jeunes filles toxicomanes en traitement - Brunelle, 1997), les abandons ou les deuils à répétition ainsi que les antécédents d’alcoolisme et de dépression chez les parents ont souvent été observés. Ce qui indique, d’une part, l’importance d’aborder ces problématiques douloureuses avec les patients et, d’autre part, l’intérêt de l’aide à apporter aux enfants et adolescents qui vivent ces traumatismes pour prévenir la survenue (entre autre) de pathologies addictives et dépressives lors de leur entrée à l’âge adulte.

1.2 Toxicomanie et troubles bipolaires

Les troubles bipolaires sont plus généralement de type II (épisodes dépressifs récurrents et phases hypomaniaques1) que de type I (épisodes mélancoliques et maniaques). Mais, dans ce dernier cas, la prévalence de l’abus de substances psychoactives durant toute la vie est plus élevée. Ces conduites addictives sont également plus fréquentes dans les troubles mixtes à cycle rapide (au moins quatre accès par an). Les troubles bipolaires peuvent conduire à des consommations d’héroïne et de psychostimulants (cocaïne, crack ou ecstasy par exemple) en alternance. Leur suspicion nécessite une évaluation par un spécialiste et un traitement thymorégulateur (Depakote®, Tégrétol® voire Lithium) sera éventuellement envisagé.

1.3 Troubles thymiques et sevrage
Le syndrome déficitaire post-sevrage est classiquement décrit : un ralentissement et une perte d’élan vital pouvant aller jusqu’à des idées suicidaires. Il débute pendant le sevrage physique ou juste après et peut durer plusieurs semaines. C’est une cause fréquente de rechute.

Il nécessite la prescription d’un traitement antidépresseur et anxiolytique, l’indication d’une hospitalisation pour effectuer le sevrage et la mise en place d’un suivi médico-psychologique à sa suite. La prévention de ce syndrome est l'un des arguments en faveur de la prescription des traitements de substitution aux opiacés, mais il est retrouvé aussi lors du sevrage de ces traitements.

 

1.4 Troubles thymiques et traitements de substitution.

Les traitements de substitution (Subutex® ou méthadone) n’induisent pas de symptomatologie dépressive, mais ils ne traitent pas non plus les dépressions endogènes sous-jacentes. Ils peuvent même participer à l’émergence de troubles thymiques masqués jusque-là par la consommation de drogues. Un suivi médico-psychologique régulier et durable de ce type de traitement trouve ici tout son intérêt car il permet de mieux repérer cette symptomatologie, de mieux l’évaluer, de surveiller l’apparition d’effets secondaires et de mettre en place une prise en charge médicamenteuse et psychothérapique appropriée.

1.5 Modalités thérapeutiques
Elles ne sont guère différentes des modalités de traitement de toute dépression, associant psychothérapie (de soutien ou plus spécialisée) et pharmacothérapie.
Toutefois, plusieurs points doivent être soulignés :
- La durée du traitement doit être suffisante (4 semaines pour juger de l’efficacité et durée optimale de 3 à 6 mois en expliquant au patient les risques de récidives surtout s’il interrompt lui-même le traitement).
- Le choix des antidépresseurs et des anxiolytiques doit être scrupuleux (éviter systématiquement les antidépresseurs IMAO et les benzodiazépines d’action rapide ou à fortes posologies - type Rohypnol® ou Tranxène 50®) ; on s’orientera préférentiellement vers des antidépresseurs sérotoninergiques (Séropram®, Prozac®, Deroxat®, Zoloft®...) ou des tricycliques plutôt sédatifs (Athymil®, Laroxyl®...).
- La prudence dans les co-prescriptions, en particulier de benzodiazépines à doses élevées avec la buprénorphine ou la méthadone qui exposent à des risques d’intoxications graves (il est donc recommandé de limiter les posologies et d’éviter ces associations par des prescriptions de petites doses de neuroleptiques sédatifs en cas de risque de mésusage).

(1) Episodes d’excitation d’intensité moindre que l’accès maniaque typique.

C’est l’une des plaintes les plus fréquemment exprimées. Ces troubles sont un facteur de surconsommations de psychotropes en tout genre (médicaments, cannabis, alcool) et de rechutes chez les sujets dépendants des opiacés.

L’examen clinique et l’agenda de sommeil sont les principaux outils d’exploration de ces troubles dont la gravité et les origines sont diverses. Ils peuvent en effet correspondre à :

- un trouble induit par le mode de vie qui accompagne souvent la toxicomanie (inactivité, désorganisation du rythme nycthéméral, solitude),
- l’effet pharmacologique de certaines drogues consommées parfois à l’insu du médecin (cannabis qui peut provoquer des attaques de panique, prises vespérales d’alcool, usages de psychostimulants),
- un symptôme de manque, notamment après des surconsommations de benzodiazépines et à distance de leur arrêt, au décours d’un sevrage des opiacés ou de prises de médicaments de substitution de façon irrégulière,
- un trouble primitif du sommeil sans lien direct avec la toxicomanie (on le retrouve alors dans les antécédents avant le début de la toxicomanie),
- un signe d’appel d’une pathologie psychiatrique (dépression, troubles anxieux, états psychotiques...).

Le traitement consistera d’abord, à chaque fois que cela est possible, à diminuer les facteurs en cause :
- amélioration de l’hygiène du sommeil,
- arrêt ou diminution des consommations de psychostimulants (cocaïne, alcool, café…),
- programme spécifique de traitement des conduites d’alcoolisation,
- sevrage progressif des benzodiazépines,
- surveillance d'une posologie stable de substituts opiacés,

- traitement d’une éventuelle affection causale.
La prescription temporaire d’un hypnotique peut être utile pour améliorer le confort du patient, mais il convient de choisir des médicaments de demi-vie longue ou de préférence les hypnotiques de nouvelle génération (Stilnox®, Imovane®). Dans les cas où l’on doit viser une sédation importante, il sera possible de recourir à des neuroleptiques (type Tercian® ou Nozinan®). En tout état de cause, il convient d’éviter toute prescription de Rohypnol® et de prendre garde à des mésusages ou à des associations dangereuses (benzodiazépines – alcool - médicament de substitution en particulier).
Les traitements de substitution amènent souvent une amélioration des troubles du sommeil (dans les cas les plus sévères, la méthadone sera la plus indiquée). Au cas où ces troubles persistent, on se gardera d’entrer dans une escalade médicamenteuse et fera appel à un spécialiste.

Comme dans les cas précédents, les comportements agressifs ou violents de sujets toxicomanes peuvent avoir différentes causes et sont favorisés par divers facteurs qui, le plus souvent, se conjuguent.
- Les troubles de la personnalité : personnalité dite antisociale ou psychopathique qui comporte une forte instabilité et une intolérance à la frustration, mais aussi des personnalités de type schizophrénique ou paranoïaque chez lesquelles la symp- tomatologie délirante peut être masquée par les prises de drogues et se manifester essentiellement dans une pathologie du comportement.
- Les effets induits par certaines substances, notamment les psychostimulants, principalement la cocaïne, le crack et les amphétamines, auxquels s’ajoutent les effets paradoxaux de mésusages de benzo- diazépines (dans ce cas, l’agitation est associée à un état confusionnel) et des associations avec l’alcool.
- Un épisode d’angoisse aiguë ou de dépression pouvant se traduire sur le plan clinique par des comportements paroxystiques, notamment lors d'une attaque de panique, d’un état de manque ou dans les suites d’un traumatisme psychique (conflit aigu avec l’entourage, deuil, agression...).
- La désocialisation, le mode de vie de la rue et l’habitude d’entrer facilement dans des rapports de force où la violence tend à devenir un moyen d’expression qui prend le pas sur la parole et la capacité à négocier.
- Les attitudes contre-transférentielles des soignants (refus de soulager, rejet ou, au contraire, rapports trop proches, absence de cadre structurant la relation thérapeutique) favorisent également les réactions d’angoisse et les passages à l’acte des patients.

Sur le plan thérapeutique, là aussi, les objectifs viseront autant que possible (c’est à dire en dehors des situations d’urgence) à intervenir sur les facteurs en cause.

- Parmi ceux-ci, le plus directement dépendant de l’intervention des soignants concerne leurs propres attitudes ou contre-attitudes : offrir un cadre relationnel clair, dénué de rejet a priori mais basé au contraire sur la recherche d’une alliance avec le patient (qui n’est pas à confondre avec une complicité).
- Le diagnostic des troubles psychiques sous-jacents (angoisse, dépression, état psychotique aigu) orientera le traitement et permettra d’instaurer une thérapeutique médicamenteuse adaptée (neuroleptique sédatif, traitement antidépresseur, tranquillisant...).
- La prise en charge spécifique des problèmes de poly-consommation, notamment de stimulants, d’alcool et de benzodiazépines qui visera éventuellement un sevrage partiel afin de diminuer les risques liés aux associations.
- La resocialisation progressive qui sera facilitée par les traitements de substitution accompagnés d'une prise en charge psychosociale comportant souvent des aides institutionnelles spécialisées.

Dans les situations d’urgence (beaucoup moins fréquentes depuis que les modalités d’aide aux toxicomanes se sont nettement élargies), on recourra à des moyens de sédation et de protection (du patient et de son entourage) qui n’ont rien de spécifique et vont du calmant en injection intramusculaire à l’hospitalisation sous contrainte (à la demande d’un tiers ou d’office) en hôpital spécialisé.

Toutes les substances psychoactives peuvent favoriser la survenue ou la gravité de différents troubles psychiques non spécifiques. Il est cependant deux tableaux cliniques qui apparaissent comme directement liés à la consommation de certaines substances :

les pharmacopsychoses et les états confusionnels.

Cet ensemble est parfois regroupé sous la désignation générique de "bad trip", mais celle-ci ne dispose pas de définition scientifiquement validée.

Celles-ci sont peu fréquentes relativement au nombre d’usagers mais apparemment en voie d’augmentation. Ces états psychotiques sont provoqués par les hallucinogènes (surtout le LSD mais, dans une moindre mesure, les champignons hallucinogènes, voire le cannabis) ou, parfois, par des surcon- sommations répétées de psychostimulants (ecstasy et cocaïne notamment) associées ou pas à d’autres toxiques.

La symptomatologie affecte le cours de la pensée par des manifestations dissociatives et des productions délirantes plus ou moins prononcées.

Ces pharmacopsychoses peuvent être soit d’apparition brutale et spectaculaire : bouffée délirante suite à une prise de LSD ou à des consommations intensives de cannabis, par exemple ; soit elles s’installent progressivement, réalisant un tableau de psychose dissociative chronique surtout marqué par un syndrome de déper- sonnalisation, un sentiment subjectif souvent exprimé par le patient de « ne plus être comme avant » et l’installation à bas bruit d’un vécu délirant polymorphe de type paranoïde, non structuré, et empreint d’une anxiété permanente.

L’évolution est généralement favorable si l’intoxication cesse, mais, dans un certain nombre de cas, subsistent des troubles du même type d’intensité variable.

Des rémanences d’accès d’angoisse accompagnés d’altération des perceptions sensorielles ont été décrites chez des utilisateurs d’hallucinogènes comme le LSD, à distance plus ou moins longue de l’arrêt de toute consommation (« flash back »).
Pour les patients présentant de tels troubles et parallèlement dépendants des opiacés, les traitements de substitution par la méthadone peuvent apporter un certain soulagement de l’angoisse et une amélioration globale de l’état psychique. L’utilisation de neuroleptiques, si elle est indiquée et efficace en cas d’accès aigu (Zyprexa®, Solian®, Risperdal®...), pose, à plus long terme, des problèmes complexes d’acceptation, de suivi et d’effets secondaires qui doivent amener à collaborer avec un service de psychiatrie.

La question de l'induction par l'abus de substances psychoactives de pathologies mentales de ce type est souvent posée (notamment, mais pas seulement, à propos du cannabis). Quelques études concluent en faveur d'une incidence légèrement supérieure de troubles psychotiques parmi les usagers de ces substances. Mais l'épidémiologie mondiale n'indique pas une "épidémie" de psychoses alors que les consommations des dérivés du cannabis ou des drogues de synthèse se sont partout fortement accrues, surtout dans les populations jeunes. Par contre, il est indéniable que ces consommations jouent un rôle de facteur déclenchant ou favorisant de troubles psychiques parfois chroniques sur des personnes présentant d'autres facteurs de vulnérabilité (structure de personnalité, antécédents psycho-pathologiques et traumatiques…).

Ils associent des troubles de la vigilance, des altérations des fonctions cognitives, en particulier de l’attention et de la mémoire de fixation, et une incoordination motrice et idéo-verbale. Ils signent une intoxication aiguë et sont fréquents lors de consommations de « cocktails » mélangeant le plus souvent des benzodiazépines, de l’alcool et, éven- tuellement, d’autres substances diverses (solvants, codéinés, éphédrine, etc...).
Lors de tels épisodes confusionnels, des troubles du comportement (crises clastiques, auto ou hétéro-agressivité...) peuvent se produire dont la particularité réside dans l’amnésie qui suit la crise.

C’est l’une des manifestations fréquentes de l’intoxication au Rohypnol® ou avec le Tranxène®. Cela justifie une extrême méfiance vis-à-vis de ces benzodiazépines.
Le traitement repose sur une hospitalisation (risque d’évolution vers un coma toxique), une réhydratation, une éventuelle sédation avec des doses faibles de calmants non benzodiazépiniques et, bien sûr, l’arrêt de l’intoxication. Se pose ensuite le problème de la prise en charge au long cours, sachant que l’apparition de tels épisodes confusionnels dans la trajectoire constitue un critère de gravité de la toxicomanie.

Il n’existe pas de troubles de la personnalité spécifiques ou prédictifs de la toxicomanie. Néanmoins, un grand nombre de travaux s’accordent pour souligner l’incidence élevée des troubles de la personnalité parmi les sujets dépendants de substances psychoactives.

La personnalité dite « antisociale » ou psychopathique (dont la qualification au regard de la seule adaptation sociale soulève cependant de sérieuses réserves éthiques) est celle qui est souvent évoquée.

De nombreux auteurs ont souligné la fréquence des personnalités dites « états limites » et, dans une moindre mesure, l’existence de personnalités psychotiques.
La classification des personnalités patho- logiques ou des structures de personnalité étant très directement liée à des théories du psychisme, toutes les « écoles » ne sont pas forcément d’accord sur les termes et les typologies. Celle qui est présentée rapidement ici est la plus fréquemment retenue actuellement dans le milieu psychiatrique.

Cette pathologie de la personnalité, désignée ainsi par le Manuel diagnostique des troubles mentaux (DSM) de l’Association Américaine de Psychiatrie mais restée souvent en France sous la dénomination de psychopathie, est marquée par une impulsivité, une instabilité comportementale et une tendance aux passages à l’acte, une labilité de l’humeur et des difficultés importantes de socialisation. Une composante dépressive est habituelle et, parmi les principaux risques évolutifs, la toxicomanie figure parallèlement à l’alcoolisme, aux états dépressifs majeurs, à la délinquance. Entre toxicomanie et psychopathie il existe une sorte de renforcement : les tendances de la personnalité portant ces sujets vers l’abus de drogues et les transgressions, et la toxicomanie accentuant en retour les conduites antisociales.

Ces sujets commenceraient plus précocement leur toxicomanie, leur niveau culturel serait plus faible, ils auraient davantage de problèmes avec la justice, rechuteraient plus facilement et leur parcours dans la toxicomanie serait plus long. Néanmoins, ils semblent évoluer relativement bien sous traitement, mais parce que la composante dépressive très fréquente est nettement améliorée par les traitements, par contre, l’aspect comportemental des troubles paraît peu sensible aux traitements quels qu’ils soient.
Nous avons dit plus haut toutes les réserves que suscitent à nos yeux un diagnostic psychiatrique définit en opposition à la société, cela ouvrant la voie à des mesures "thérapeutiques" tenant plus du contrôle social que de la santé mentale.

Ces personnalités, dites aussi « border-line », ont des traits spécifiques quant aux relations à autrui qui sont de nature anaclitique (besoin constant d’étayage) et/ou abandonnique, elles ont une forte tendance à l’angoisse et aux passages à l’acte. La dépression fait partie, là encore, des modes de décompensation, ainsi que des affections psychosomatiques graves, des maladies alcooliques et des troubles de type psychotique (dépersonnalisation).

L’association personnalité limite-toxicomanie favoriserait les passages à l’acte suicidaire.
Les étayages psychothérapeutiques et institutionnels paraissent utiles pour ces sujets qui ont besoin de prise en charge au long cours, en partant de leur relation de dépendance initiale pour les mener progressivement (mais difficilement) vers l’autonomie.

La rencontre entre toxicomanie et schizophrénie semble relativement fréquente, d’autant que ces sujets auraient une inclination prononcée à l’automédication. Ce sont des personnalités présentant une attitude générale de repli et de fuite des contacts sociaux, qui se réfugient dans un monde d’abstractions et d’idéalisme mêlé d’un certain degré de perte de contact avec la réalité. Les troubles des conduites alimentaires ne sont pas rares à l’adolescence et en début d’âge adulte.
Le repli étant douloureux et dépressif, le recours à des substances psychoactives est d’autant plus fréquent qu’il permet aussi de donner du sens au vécu d’étrangeté voire à l’apparition d’éléments délirants.

Généralement, l’évolution de la toxicomanie se fait sur un mode séquentiel et l’importance des symptômes psychopathologiques (entrée dans la schizophrénie notamment) prend le pas sur la toxicomanie en tant que telle.

La consommation de cannabis sur un mode toxicomaniaque (usage quotidien et parfois à fortes doses) se voit de plus en plus fréquemment chez des personnes psychotiques qui trouvent dans les effets de ce produit un répit à leur vécu d'angoisse et de vide intérieur souvent induit par les neuroleptiques.
Bien entendu, ces quelques descriptions sommaires des rapports entre pathologies de la personnalité et abus de drogues ne sont qu’indicatives et ne signifient pas que les autres personnalités pathologiques (hysté- rique, obsessionnelle, etc...) ne sont pas présentes parmi les personnes dépendantes de substances psychoactives.
Elles sont présentées rapidement ici pour souligner combien la question de la compréhension et de l’approche thérapeutique de ces troubles est complexe, qu’elle nécessite une démarche au cas pas cas, et la prise en compte des mécanismes psychiques du sujet ainsi que ses interactions avec son histoire et son milieu.

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-CAER Y., ABBAR M. (1997), Toxicomanie et agressivité, Act. Med. int. - Psychiatrie (14), N°199, pp. 3380-3381.
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-MOREL A., FONTAINE B., HERVÉ F. (1997), Soigner les toxicomanes, Dunod.

-Pratiques en évolution (1997), Fiche N° 4 : « prise en charge des troubles de l’humeur lors d’un traitement de substitution », édité et diffusé par le laboratoire Schering-Plough.
-TRIBOLET S., PARADAS C. (1993), Guide pratique de psychiatrie, Editions Heures de France.
-VIGNAU J. (1997), Traitements de substitution Troubles du sommeil, Act. Med. Int. - Psychiatrie (14), N°199, pp. 3402-3403.