Comorbidités psychiatriques

Le Flyer HS N°2 Vol.2, sept. 2004

C’est une réalité maintenant bien connue, la prison accueille de plus en plus d’individus touchés par un ou plusieurs états pathologiques, avant tout psychiatriques et/ou en lien avec une ou plusieurs conduites addictives.
Leur accueil et leur prise en charge dépendent des structures sanitaires en présence. Tous les établissements pénitentiaires (190 à ce jour) sont dotés d’un service médical généraliste (Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires : UCSA) accueillant un certain nombre de spécialistes consultants et rattaché à un hôpital général de proximité. Vingt-six établissements (de grosses maisons d’arrêt essentiellement, accueillant environ 40% de la population pénale totale) comprennent de plus un Service Médico-Psychologique Régional, service de psychiatrie autonome rattaché à un établissement spécialisé de proximité ou un hôpital général. Ils constituent des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire et ont des missions proches d’un secteur classique.

Dans 16 établissements, il existe un CSST (ex-antennes toxicomanies) rattaché au SMPR et supervisé par le même chef de service.
En l’absence de SMPR, les soins psychiatriques sont dispensés par des professionnels d’un secteur psychiatrique de proximité lié par convention à l’établissement pénitentiaire. Ils consultent alors au sein de l’UCSA.
L’enquête publiée en juillet 2002 par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) sur la santé mentale et le suivi psychiatrique des détenus est éloquente. Elle retrouve, parmi les détenus entrants accueillis en SMPR, au cours du mois de juin 2001, 55% de troubles psychologiques ou psychiatriques de nature et gravité variables (un entretien d’accueil est systématiquement proposé aux détenus entrants par le SMPR, mais reste volontaire. Dans cette enquête, seuls environ 72% s’y sont prêtés).

Des troubles anxieux sont présents chez plus de la moitié de ces détenus (55%), ce qui est peu surprenant en raison du caractère hautement anxiogène d’une incarcération et de ce qui s’y joue. Suivent immédiatement les troubles addictifs (définis comme tendances addictives ou abus d’alcool), dont la moitié sont qualifiés d’importants : environ 15% des détenus entrants présenteraient donc un trouble addictif sévère. Les autres troubles psychiatriques sont de diverses natures avec bien entendu une sur-représentation de troubles des conduites et une proportion inquiétante de troubles psychotiques.

Dans leur antécédents :
=> 20,7% des entrants ont déjà été suivis par la psychiatrie publique (33% de ceux dont un trouble a été repéré à l’entrée),

=> 11% ont déjà été hospitalisés en psychiatrie,
=> 12% ont déjà été pris en charge au titre d’un alcoolisme ou d’une toxicomanie.
Parmi les détenus suivis en SMPR (même enquête) :
=> 34,2% présentent des troubles de la personnalité
~ 8% un trouble de la préférence sexuelle, dont 5.5% de pédophiles
~ 7% une personnalité dyssociale,
=> 24.9% une dépendance aux substances toxiques (7.2% de dépendance à l’alcool),
=> 11.8% des troubles névrotiques et anxieux,
=> 8.1% un trouble psychotique (4.4% de schizophrènes),
=> 6.8% des troubles de l’humeur.

La sur-représentation des troubles psy- chiatriques parmi les détenus est source de débat depuis de nombreuses années. On connaît en partie les raisons de ce phénomène : choix sociétal de responsabiliser les malades mentaux délinquants ; mais aussi mouvement progressif d’échappement d’un certain nombre de patients à la psychiatrie institutionnelle pour être finalement incarcérés au décours d’infractions souvent minimes mais répétées. Les explications à cet échappement sont multiples :
=> inadaptation des conditions d’hospi- talisation actuelles à des pathologies associées à des troubles du comportement relevant de prises en charge au long cours,
=> cadres de prises en charges ambulatoires peu compatibles avec une marginalisation progressive d’une population associant souvent, aux troubles psychiatriques, des conduites addictives,
=> mais aussi parfois refus pur et simple de la psychiatrie institutionnelle de prendre en charge des pathologies qualifiées de « frontières » (psychopathies, états-limites voir schizophrénies pseudo psychopathiques) en raison de leur position entre troubles de la personnalité et pathologie mentale, classi- quement de mauvais pronostic.

La création programmée par la Loi PERBEN d’unités d’hospitalisation spécialement aménagées prend acte de cette évolution et l’entérine. Les détenus présentant des troubles psychiatriques pourront enfin, et pendant la durée nécessaire, être pris en charge dans des unités de soin adaptées, sur un mode volontaire ou sous la contrainte, avec une surveillance pénitentiaire (à priori) externe. Les secteurs de psychiatrie ne seront plus habilités à recevoir des détenus, hormis les UMD (mais qui ne sont pas sectorisés), les déchargeant ainsi d’un fardeau rendu responsable de bien des difficultés…

Certaines situations déontologiquement et éthiquement difficilement acceptables pourront ainsi être traitées. Cependant, il est évident qu’il existera rapidement deux circuits de soins psychiatriques : un traditionnel, basé sur le secteur de psychiatrie générale, et un second, accueillant en boucle des patients qui une fois judiciarisés, seront systématiquement reversés dans le circuit carcéral à la moindre infraction ou lors du non respect de sursis avec mise à l’épreuve assortis d’une obligation de soins.
Voici pour la transformation progressive de la prison en « nouvel asile » et les difficultés sanitaires qui en découlent.

Elles sont bien évidemment importantes et sans doute plus qu’en milieu libre (mais non évaluées par l’enquête ci-dessus) si l’on se réfère à la sur-morbidité psychiatrique globale. L’arrêt des consommations, ou au moins leur stabilisation, favorisent d’ailleurs certainement l’affleurement de troubles ou pathologies habituellement dissimulés par les toxiques. A contrario, certains troubles découlant de consommations excessives (alcool, cocaïne, crack, « speed », ecstasy mais aussi parfois cannabis) régressent ou se résolvent.
Dans un cas comme dans l’autre, ce sont des moments privilégiés de sensibilisation aux soins, car rompant avec le « blindage » habituel à l’extérieur. Encore faut-il que les structures sanitaires aient les moyens de saisir ces opportunités. L’accompagnement de plus en plus indispensable pour la préparation à la sortie est à ce titre extrêmement coûteux en organisation mais aussi en temps socio-sanitaire. La double compétence, à la fois psychiatrique et addictologique, est de plus en plus nécessaire. L’abord simultané des 2 problématiques, de toute façon étroitement intriquées, est évidement indispensable. Seuls certains problèmes délicats de prescription de psychotropes associés à un traitement de substitution peuvent justifier de disjoindre l’abord addictologique et psychiatrique afin d’éviter la confusion dans le statut des traitements prescrits (en particulier, place des benzodiazépines, souvent perçues comme un « produit » et non une thérapeutique).
Si la loi de 1994 définissant l’organisation des soins actuels a permis d’accroître les moyens, la multiplication des missions et l’aug- mentation de la proportion de détenus requérant des soins dépasse maintenant les possibilités des équipes, en termes d’effectifs ou d’équipements. De plus, les difficultés à pourvoir les postes sont les mêmes que dans l’ensemble des établissements sanitaires, parfois accentuées par la particularité de l’exercice en milieu carcéral, pourtant passionnant.

La compréhension de ces comorbidités, dans le contexte de la prison, impose la prise en compte d’autres indicateurs. La co-occurrence de troubles psychiatriques et d’addictions est certes établie mais également concomitante d’autres handicaps reflétant un statut social et somatique plus précaire qu’une population comparable en milieu libre.

Au niveau social, l’enquête DREES retrouve dans l’ensemble de la population entrante :
=> 11,5% de sans domicile fixe
=> 53,6% d’inactifs
=> 76% de célibataires (contre 47% dans la population générale).
Sur un échantillon d’une centaine de détenus suivis par le CSST de la Maison d’Arrêt de Bois d’Arcy :
=> 20% sont SDF
=> 64% vivent seuls
=> 52% sont sans emploi
=> 61% ont des antécédents judiciaires
=>…et 54% disent ne rien connaître des structures de soin.

D’un point de vue somatique, les prévalences de l’hépatite C et du HIV sont respectivement 4 à 5 fois et 3 à 4 fois supérieures à celles constatées en ‘milieu libre’, après ajustement sur la tranche d’âge et le sexe (rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques de transmission du VIH et des hépatites virales en milieu carcéral, décembre 2000). Par contre, il semble que ces prévalences soient comparables dans la population d’usagers de drogues en milieu libre et en milieu carcéral, bien que dans ce dernier, le dépistage soit de loin largement inférieur à celui très étendu en milieu libre. On peut donc supposer une sous-évaluation considérable des prévalences des infections virales en prison.

Troubles psychiatriques, conduites addictives, précarité sociale et éducative, affections somatiques parfois multiples : la population carcérale est plus caractérisée par un cumul de handicaps que par des comorbidités. Ils traduisent la désocialisation croissante de la population judiciarisée, soulignée par tous. Ils relèguent au second plan les comportements délinquants qui découlent plus d’une nouvelle forme de misère que d’un statut criminologique particulier.

Si ce mouvement ne s’inverse pas, il paraît évident que des moyens importants devront rapidement être alloués aux intervenants sanitaires en milieu carcéral mais aussi au secteur social. L’ignorer pourrait conduire à assister impuissant à l’émergence de phénomènes sanitaires comparables à ceux associés à l’épidémie de SIDA dans les années 80-90, en raison de la fragilité croissante de la population incarcérée.