Imaginez qu’un patient nommé Rosa vous dit qu’elle se réveille nuit après nuit dans une sueur trempée après avoir eu des rêves très réalistes de fumer du fentanyl.
Les rêves lui semblent fous. Il y a trois mois, nouvellement enceinte, Rosa a commencé à visualiser d’être un bon parent. Elle a réalisé qu’il était enfin temps de renoncer à son utilisation autodestructrice du fentanyl de rue. Avec des efforts énormes, elle a commencé le traitement avec de la buprénorphine pour son trouble d’utilisation des opioïdes.
Comme espéré, elle était intensément soulagée d’être exempte des symptômes de sevrage pénible – les jambes sans emprise, l’anxiété, la douleur osseuse, les nausées et les frissons – et de la culpabilité, de la honte et des difficultés de vivre avec la dépendance. Mais même ainsi, Rosa s’est retrouvée à réfléchir tout au long de la journée sur la ruée enrichissante du fentanyl, qui semblait de plus en plus attrayante. Et elle ne pouvait pas échapper à ces rêves la nuit.
Rosa vous demande, son médecin, pour une dose plus élevée de buprénorphine. Vous considérez attentivement sa demande. Votre clinique suit la directive de prescription de la Food and Drug Administration qui a très peu changé en plus de 20 ans. Il recommande sa prescription actuelle – 16 milligrammes – comme la dose « cible ». Vous êtes conscient de l’opinion dominante parmi les prestataires médicaux que la plupart des patients n’ont pas besoin d’une dose supérieure à cela. Beaucoup croient que les patients ou autres utiliseraient les pilules supplémentaires pour se mettre à haut.
Mais après de nombreuses visites, vous sentez que vous connaissez bien Rosa. Vous croyez en sa sincérité. Elle est une femme de 25 ans responsable avec un emploi à temps plein qui ne manque jamais de rendez-vous. Elle a maintenant un logement stable avec ses parents après des années de surf de canapé. À contrecœur, vous acceptez et augmentez sa dose quotidienne d’une pilule supplémentaire de 8 milligrammes, totalisant 24 milligrammes.
Lors de sa prochaine visite, Rosa vous dit que la dose plus élevée a résolu son avis de fentanyl diurne, mais les cauchemars se sont poursuivis. Elle aimerait essayer une dose encore plus élevée.
Comment devriez-vous répondre? La directive de la FDA indique clairement qu’il n’y a aucune preuve à l’appui de tout avantage supérieur à sa nouvelle dose. Vous commencez à douter de la sincérité de Rosa et de votre propre jugement.
Navages de faibles doses
Ce scénario hypothétique s’est déroulé d’innombrables fois aux États-Unis depuis 2002, lorsque la buprénorphine a été approuvée pour la première fois en tant que traitement du trouble d’utilisation des opioïdes. En tant que médecin de famille spécialisé en médecine de la toxicomanie, j’ai fréquemment rencontré des patients qui éprouvent toujours des symptômes de sevrage à la « dose cible » et même à la dose maximale suggérée de 24 milligrammes.
Des gens comme Rosa, en proie à une envie de fentanyl incontrôlée – éveillée ou dans les rêves – sont à haut risque de quitter le traitement et de retourner à la dépendance. Pourtant, de 2019 à 2020, seulement 2% des prescriptions de buprénorphine ont été écrites pour plus de 24 milligrammes.
J’ai pu aider certaines de ces personnes dans mon travail en tant que cofondatrice et directrice médicale d’une clinique à faible barrier, qui est une clinique qui permet aux gens de commencer plus facilement avec la buprénorphine. J’ai demandé à nos cliniciens d’offrir une dose plus élevée lorsqu’ils pensaient que celui actuel ne répondait pas aux besoins du patient.
Le choix de la dose peut être une décision de vie ou de mort. L’augmentation d’une pilule de plus – à 32 milligrammes – fait souvent la différence entre un patient qui reste ou quittant le traitement. Le risque de quitter le traitement est particulièrement significatif pour les patients que nous voyons généralement dans des cliniques à faible barrier, dont beaucoup sont confrontées à de graves défis de vie. Alors que les patients offrent parfois ou vendent des pilules supplémentaires, la recherche montre systématiquement que les pilules obtenues illégalement sont le plus souvent utilisées pour le traitement de l’auto-traitement – pour contrôler le retrait et aider à quitter les opioïdes lorsque le traitement n’est pas disponible.
Medicaid dans mon État de Washington a commencé à payer des ordonnances jusqu’à 32 milligrammes en 2019. Mais les cliniciens peuvent encore rencontrer des contraintes des autres assureurs de santé et des pharmacies. Certains États, comme le Tennessee, le Kentucky et l’Ohio, ont des restrictions de dose cimentées en droit.
Trouver la bonne dose
Le défi de trouver la bonne dose de traitement est devenu plus aigu pour les cliniciens et les patients alors que le fentanyl a balayé à travers le pays à partir de 2013. Le fentanyl domine désormais l’approvisionnement non réglementé en opioïdes. Cinquante fois plus forte que l’héroïne, le fentanyl submerge la capacité de faibles doses de buprénorphine à contrer ses effets.
La buprénorphine – également connue sous le nom de marque Suboxone, qui contient un mélange de buprénorphine et de naloxone – est un médicament opioïde avec la bizarrerie d’activer les récepteurs opioïdes du cerveau et de les bloquer partiellement. Il fournit juste assez d’effets opioïdes pour prévenir les symptômes de sevrage et la soif tout en bloquant la récompense de l’euphorie. Il soulage la douleur comme les autres opioïdes mais ne fait pas l’arrêt de la respiration. Cela peut réduire considérablement le risque de décès par surdosage jusqu’à 70%.
En médecine, il existe une préoccupation générale qu’une dose trop élevée puisse avoir des effets toxiques. Cependant, comme de nombreux cliniciens et chercheurs l’ont observé, l’utilisation d’une dose trop faible de certains traitements peut également entraîner des dommages, notamment la mort de patients qui reviennent au fentanyl.
Après avoir observé tant de patients répondant bien à des doses plus élevées, mes collègues et moi avons regardé dans la littérature médicale pour plus d’informations. Nous avons découvert plus d’une douzaine de rapports dès 1999, fournissant des preuves que les avantages de la buprénorphine augmentent régulièrement jusqu’à au moins 32 milligrammes.
À des doses plus élevées, les patients restent plus longtemps en traitement, utilisent des opioïdes illicites moins souvent, ont moins de complications telles que l’hépatite C, ont moins de visites et d’hospitalisations et souffrent moins de douleurs chroniques. Les analyses cérébrales montrent que la buprénorphine à 32 milligrammes occupe plus de récepteurs opioïdes – plus de 90% des récepteurs dans certaines régions du cerveau – par rapport à des doses plus faibles. Une étude a même montré qu’une dose suffisamment élevée de buprénorphine peut prévenir directement une surdose de fentanyl.
Les patients atteints de certains problèmes de santé peuvent particulièrement bénéficier de doses plus élevées. Pendant la grossesse, comme dans le cas de Rosa, les symptômes de sevrage peuvent devenir plus intenses en raison des changements de métabolisme qui réduisent la concentration sanguine de la plupart des médicaments. Une dose plus élevée peut être nécessaire pour maintenir le niveau d’effets qu’ils ont eu avant la grossesse. De plus, j’ai constaté que les patients de ma clinique souffrant de douleur chronique, de trouble de stress post-traumatique ou de consommation d’opioïdes de longue date étaient plus susceptibles de trouver un soulagement à une dose supérieure à 24 milligrammes.
L’American Society of Addiction Medicine recommande quatre objectifs de traitement: supprimer le retrait des opioïdes, bloquer les effets des opioïdes illicites, arrêter les envies d’opioïdes et réduire l’utilisation d’opioïdes illicites et promouvoir des activités axées sur le rétablissement.
De même, les patients recherchent une dose confortable et efficace, c’est-à-dire une dose qui évite les symptômes et la soif de sevrage, et leur permet d’éviter la consommation de drogues illicites et l’inquiétude et le stress associés. De nombreux patients aspirent également à se sentir en confiance, acceptés et compris par leur clinicien. Atteindre cet objectif nécessite une prise de décision partagée.
Un clinicien ne peut jamais être sûr qu’un patient atteint tous les objectifs du traitement. Mais un patient qui rapporte des changements de vie positifs – tels que des logements stables et des relations améliorées – et rapporte faible ou pas envie de se réveiller ou de rêver sera probablement satisfait de la dose actuelle. Pour un patient qui ne progresse pas avec une augmentation de dose à 32 milligrammes, le clinicien peut considérer un plan de traitement différent, comme une injection de buprénorphine de 30 jours, qui peut fournir une dose encore plus élevée ou transition vers la méthadone, l’autre médicament très efficace approuvé par la FDA pour le trouble de la consommation d’opioïdes.
Le changement de ligne directrice de la FDA
En août 2022, une équipe de médecins de toxicomanie a tenté de déplacer la FDA pour modifier les directives de dosage pour la buprénorphine. Ils ont soumis une pétition demandant une directive modernisée qui a fondé le dosage sur la façon dont un patient réagit à la buprénorphine, y compris le soulagement des symptômes et la réduction de la consommation de drogues illicites – plutôt qu’une dose de « cible » fixe. Ils ont demandé à supprimer la langue qui a incorrectement nié des preuves que les patients ont bénéficié de doses supérieures à 24 milligrammes.
La FDA a écouté. En décembre 2023, il a convoqué une réunion publique avec les principaux cliniciens, chercheurs et décideurs de la toxicomanie pour revoir les preuves sur le dosage de la buprénorphine. Le groupe a atteint un consensus écrasant selon lequel des recherches approfondies ont montré des avantages à des doses supérieures à 24 milligrammes. En outre, ils doutaient que les conclusions de dosage de la directive soient faites avant que le fentanyl ait infiltré l’approvisionnement en médicament, appliquée aujourd’hui.
Ensuite, la FDA a répondu. En décembre 2024, il a annoncé une nouvelle recommandation de buprénorphine qui ne mentionnerait pas une dose cible et ne nierait pas l’existence de preuves de prestations supérieures à 24 milligrammes. Seul le temps nous dira si et quand la nouvelle directive de la FDA modifiera de manière significative les modèles de prescription, les restrictions d’assurance et de pharmacie et les lois des États.
Pour maintenir la tendance nationale vers une baisse des décès par surdose, la meilleure utilisation possible de chaque traitement efficace est essentielle. Pourtant, les coupes proposées par l’administration Trump à Medicaid – qui couvre près de la moitié de toutes les prescriptions de buprénorphine – accédent sérieusement à l’accès. La plupart des personnes souffrant de dépendance non traitée seraient empêchées d’accès au traitement, et encore moins à une dose efficace ou avec la santé comportementale, le travail social et les services de soutien à la récupération nécessaires pour les meilleurs résultats. La recherche montre qu’une forte réduction des prescriptions de buprénorphine s’est produite après les restrictions de couverture de Medicaid en 2023.
Le trouble d’utilisation des opioïdes est traitable. La buprénorphine fonctionne bien et sauve des vies lorsqu’elle est donnée à la bonne dose. Une dose inadéquate peut directement nuire aux patients qui essaient simplement de survivre et d’améliorer leur vie.
