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DE LA RÉTICENCE AU SOUHAIT DE BONNES PRATIQUES DE DÉLIVRANCE Dany NGUYEN-BONNET, PARIS |
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Le Flyer n°14, Novembre 2003. |
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| Le pharmacien de ville, acteur de santé publique | ||
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Depuis les années 1985-1995 le pharmacien est placé au devant de la scène de la stratégie de réduction des risques, notamment par la vente libre de seringues et la délivrance des traitements de substitution. Le rôle du pharmacien est, en pratique, l'information et le conseil sur l'usage du matériel d'injection, la délivrance de matériel d'injection et de traitement de substitution et l'orientation vers d'autres services sociaux (1). |
Le fameux dernier maillon de la chaîne du circuit thérapeutique, de part sa position stratégique et ubiquiste, peut atteindre les populations les plus marginalisées pour les intégrer dans le système de soins "tout public". Pour le patient, la délivrance de la méthadone en officine a pour intérêt la proximité du service, un large accès au traitement et permet d'éviter la stigmatisation associée à la fréquentation des centres spécialisés.
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| Délivrance en ville du traitement méthadone | ||
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La valeur thérapeutique de la méthadone est globalement reconnue par les pharmaciens, puisque 84 % de ceux interrogés en Ile-de-France considèrent la méthadone comme un médicament, avec une augmentation de 12 % de 1996 à 2000(2). Malgré tout, la disponibilité de ce médicament dans le circuit médical est toujours matière à controverse(3). Pourtant, le risque d'abus de méthadone est bien moindre que pour les autres opiacés. Non seulement la méthadone ne produit pas d'effet euphorisant significatif, mais encore bloque les effets euphorisants des autres opiacés injectés. En outre, la forme galénique en sirop présente en France, empêche toute possibilité d'injection et limite ainsi le détournement de son indication thérapeutique. De nombreuses données scientifiques ont montré que le traitement à la méthadone, s'il est délivré dans un cadre adéquat, représente une médication de substitution sûre pour la pharmacodépendance majeure aux opiacés |
La méthadone s'est révélée efficace pour le maintien des patients en traitement, pour réduire la consommation d'héroïne en cours de traitement, pour réduire le risque de contamination VIH, pour améliorer la santé physique et mentale, la qualité de vie des patients et celle des familles et réduire les activités délictueuses(4,5,6). Aux Etats-Unis le traitement de substitution par la méthadone par voie orale existe depuis les années 1960. Les bénéfices en matière de santé publique apportés par cette solution ont été largement appréciés : les patients bien stabilisés sont en meilleure santé générale, mieux insérés et moins enclins à commettre des crimes liés à l'usage de drogue. |
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| Perceptions des pharmaciens | ||
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Les relations sont améliorées entre pharmaciens et patients usagers(7,2). Selon les pharmaciens interrogés en banlieue parisienne, la substitution médicalisée est l'acte qui favorise au mieux le dialogue avec les usagers (2). Dans l'ensemble, les pharmaciens se sentent mobilisés et déclarent lors d'une enquête menée en Moselle : " cela fait partie de mon devoir de santé ". Malgré ces résultats plutôt positifs, entre 45 % et 55 % des pharmaciens seulement sont prêts à délivrer la méthadone, même si ce chiffre est plus élevé en 2000 qu'en 1996 (2,8). La réticence vient de plusieurs obstacles.
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D'une part, la difficulté pragmatique relative à la gestion des stupéfiants et la responsabilité engagée. Notamment, la commande nécessite un système de bon à trois volets, le produit ne peut être stocké que dans un coffre fermé à clé, la délivrance se fait avec inscription sur un ordonnancier accompagnée d'un numéro d'ordre, le double de chaque ordonnance est conservé trois ans et la variabilité de prescription (délivrance fractionnée ou intégrale sur 14 jours) demande une attention particulière. |
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| "Durée" des traitements de substitution | ||
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D'autre part, les pharmaciens évoquent une certaine frustration face à la durée du traitement de substitution : "Nous avons des patients depuis le début [de la mise sur le marché du traitement de substitution], quelle est l'évolution ?". Ils voudraient voir leurs patients "s'en sortir" et là réside un malentendu : la réalité du traitement de substitution, c'est aujourd'hui une perspective au long cours, avec pour objectif la réinsertion socio-professionnelle et l'arrêt des pratiques à risque liés à l'usage de drogues(8). |
Enfin, l'attention et le temps passé pour la délivrance de la méthadone, par rapport à un médicament classique, la marge faible du produit font regretter l'absence de rémunération pour l'acte. En Ecosse, dans le Grand-Glasgow, d'importants moyens ont été investis pour encourager la prise en charge de l'usager de drogues. Les pharmaciens, comme les médecins généralistes, sont rémunérés pour les actes relatifs à cette prise en charge et le résultat est largement positif(9). |
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| Une étude anglaise : perceptions des pharmaciens | ||
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La détention de méthadone fait craindre un risque supplémentaire de vols à main armée et cambriolage. Il n'est pas rare que les pharmaciens aient une attitude négative vis-à-vis de l'usager de drogue en général. Les pharmaciens se sentent vulnérables, et plus fréquemment encore pour les femmes de la profession(9). S'ils peuvent envisager de délivrer la méthadone, ils croient à une absence de soutien en cas de besoin. D'après une enquête menée dans les pharmacies de ville en Angleterre, les pharmaciens affirment leur rôle de prévention face à l'épidémie de SIDA mais relèvent les difficultés de la prise en charge de l'usager de drogue : mauvais impact sur leur commerce, nécessité de formation(10).
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S'il existe un risque de détournement des produits de substitution opiacée vers un marché illicite, la réponse pourrait être la surveillance quotidienne de la prise du traitement en officine. D'ailleurs en théorie, cela fait partie de l'investissement demandé au pharmacien. Dans l'enquête de Sheridan et al. menée en Grande Bretagne, un tiers des pharmaciens seulement était favorable à la surveillance de la prise de méthadone en pharmacie(10). |
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| Perceptions des usagers | ||
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Dans une autre étude anglaise sur 864 pharmacies, 53,2 % délivraient de la méthadone, et parmi eux, 35,4 % surveillaient la prise dans l'officine(11). Les études d'acceptabilité ont montré que la surveillance améliorait le dialogue et la confiance mutuelle entre l'usager et le pharmacien(7). A Londres, tous les pharmaciens qui ont tenté l'expérience ont un avis positif et souhaitent poursuivre la délivrance et surveillance de la prise de la méthadone en officine. |
Les seuls commentaires réservés émanaient des usagers : manque de confidentialité lors de la prise de méthadone dans la pharmacie (60 %). Par contre, 85 % des patients se sont sentis traités avec respect à la pharmacie. Grâce aux visites quotidiennes à la pharmacie, une relation de confiance et de respect mutuel s'est développée(6). Mieux encore, au-delà des murs de la pharmacie, un des succès de la méthadone en officine est la notable diminution de la délinquance locale quand un programme méthadone en officine est développé(12).
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| Pharmacies et travail en réseau | ||
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Le pharmacien, même si il est soucieux de suivre les recommandations ordinales et avec toute sa bonne volonté d'acteur de santé publique, se trouve finalement isolé dans son officine, face à ses préoccupations légitimes de gestion de la clientèle.
La pratique en réseau semblait constituer une réponse avec un mode de fonctionnement solidaire et optimal. Il permet idéalement une prise en charge globale, sociale et sanitaire, par un échange multiple entre les prescripteurs, les pharmaciens et les structures spécialisées de prises en charge d'une localité. Motivés par les recommandations ordinales, les réseaux, sauf exception, ont à peine eu le temps de voir le jour, pour se désagréger petit à petit, souvent faute de moyens. |
En fait, l'érosion des réseaux ne reflète pas un désinvestissement des pharmaciens. Au contraire, le nombre d'officines impliquées dans la prise en charge du patient usager de drogues a augmenté. Aujourd'hui, nous assistons davantage à un travail en tandem entre un médecin et un pharmacien, même si ce schéma est encore peu fréquent(2). En effet, le pharmacien est un partenaire dans le suivi du patient toxicomane pour 11% des médecins(13). Cependant comme le souligne un pharmacien parisien, malgré l'efficacité de ce mode de collaboration, celui-ci peut se trouver proscrit par une traditionnelle loi concernant le compérage entre les deux professions. |
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| Conclusions | ||
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En somme, depuis la mise sur le marché de la méthadone, la perception du médicament s'est améliorée et le potentiel d'implication de la part des pharmaciens est considérable. Malheureusement, ceux-ci sont encore insuffisamment encouragés pour la réalisation de leur rôle dans la prise en charge du patient usager de drogue. Pour les pharmaciens de l'étude de Matheson et al., les arguments pour l'acceptation de délivrance de la méthadone seraient : une rémunération spécifique, disposer d'un lieu dédié à cet acte, l'absence de détournement vers un marché illicite(11). Au delà de l'aspect financier, la rémunération valoriserait l'acte dispensé par le pharmacien.
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L'attitude de tout professionnel de santé impliqué dans le traitement médicalisé de l'usager a un impact important sur le déroulement et le résultat du traitement(9). A l'officine, de la disponibilité et de la qualité de la délivrance dépend grandement l'observance du patient au traitement de substitution. La formation des pharmaciens est indispensable pour améliorer la confiance en soi quant au contact avec l'usager et pour diminuer les appréhensions. |
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| Bibliographie | ||
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(1) MYERS T. et al.- Community pharmacist perspectives on HIV/AIDS and intervention for injection drug users. AIDS Care 1998; 10(6) : p.689-700
(2) BONNET N. et al.- Evolution de l'implication du pharmacien d'officine dans la prévention des dommages liés à l'usage de drogues et la disposition des traitements de substitution.- Ann. Med Interne 2001 ; 152(suppl.7) : p.2S15-2S20 (3) BOATWRIGHT D.E.- Buprenorphine and addiction : challenges for the pharmacist. Journal of the American Pharmaceutical Association 2002. 42(3) : p.432-8 (4) WARD J.- The effectiveness of methadone maintenance : an overview . Drug an Alcohol Review 1994, 13; p.327-336 (5) NIH consensus development Panel on Effective Medical treatment of opioate Addiction. Effective medical treatment of opioate addiction.- JAMA 1998 ; 280 : p.1936-43 (6) GOSSOP M. et al.- The national treatment research study (NTORS) : 4-5 year follow-up results.- Addiction 2003 ; 98(3) : 291-303 (7) LUGER L. et al.- Involvement of community pharmacists in the care of drug misusers : pharmacy-based supervision of methadone consomption.- Int. J. Drug Policy 2000; 11 : p.227-34. |
(8) BOMBARDIER D. Les pharmaciens mosellans : acteurs de prévention et de soin auprès des usagers de drogues ; 2000
(9) MATHESON C et al.- Attitudinal factors associated with community pharmacists' involvement in services for drug misusers. Addiction 1999. 94(9) : p.1349-59 (10) SHERIDAN J. et al.- HIV prevention and drug treatment services for drug misusers : a national study of community pharmacists' attitudes and their involvement in service specific training.- Addiction 1997 ; 92(12) : p.1737-48 (11) MATHESON C et al.- Community pharmacy services for drug misusers in Scotland : what difference does 5 years make? Addiction 2002. 97 : p.1405-11 (12) WEINRICH M. et al.- Provision of methadone treatment in primary care medical practices; review of the Scottish experience and implications for US policy.- JAMA 2000 ; 283(10) : p.1343-8 (13) COULOMB S. et al.- Evolution de la prise en charge des toxicomanes, enquête auprès des médecins généralistes en 2001.- OFDT avril 2002 ; p. 35-36. |
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