Bas seuil et thérapeutiques

Le Flyer N°30, Nov. 2007
 

Objectifs : Evaluer la capacité d’un programme montréalais à exigences peu élevées de méthadone à favoriser la rétention en traitement chez une clientèle marginalisée après une année de traitement et documenter l’évolution des conditions de vie, des comportements à risque, et de la consommation de substances psychoactives (SPA) de la clientèle en traitement.
Méthode : Entrevues individuelles à l’admission et après une année en traitement auprès de 114 clients de Relais-Méthadone (RM). La consommation de SPA, les pratiques de consommation et les comportements sexuels à risque pour la transmission du VIH et des Infections transmissibles Sexuellement et par le Sang (ITSS) sont auto-rapportés. L’utilisation des services a été documentée à partir des dossiers de RM. Des analyses bivariées ont permis de comparer les données recueillies aux deux temps de mesure.
Résultats : Le taux de rétention en traitement après une année à RM est de 64 %. Toutefois, si on tient compte des clients transférés vers des programmes réguliers au cours de la période de suivi, de même que de ceux qui se sont volontairement sevrés de la méthadone (16,7 %), on constate que 80,7 % des clients présentent un cheminement « positif » après un an.

Chez ceux qui sont en traitement après une année, on note une tendance vers la stabilisation des conditions de vie, une diminution du nombre d’injections de SPA, et une réduction des comportements de consommation à risque. Une diminution de la fréquence de consommation d’héroïne et de cocaïne est également observée. Cependant, pour plus des deux tiers (n=42), il y a une augmentation du nombre de jours de consommation des autres SPA.
Discussion : Le taux de rétention en traitement est comparable à ceux des programmes de substitution à niveau d’exigences peu élevé et régulier. Les résultats corroborent les études antérieures à l’effet que le traitement de substitution à la méthadone réduit la consommation d’héroïne, de cocaïne, et les comportements de consommation à risque pour la transmission du VIH et des ITSS pour la majorité des personnes en traitement. Une attention particulière pour les personnes qui abandonnent le traitement et pour celles qui s’adonnent à des pratiques à risque en cours de traitement mériterait d’être accordée dans les études futures.
Mots clés MeSH : Méthadone ; programme à exigences peu élevées ; réduction des méfaits ; santé publique.

Les programmes de méthadone à exigences peu élevées ont été instaurés pour répondre aux besoins des personnes aux prises avec une dépendance à l’héroïne, et pour lesquelles l’abstinence ne constitue pas un objectif réaliste à court terme [1-3]. Les exigences pour y être admis sont minimales afin d’assurer l’accessibilité à une clientèle très marginalisée vivant dans les conditions précaires [4-6]. La clientèle est généralement polytoxicomane, vit dans des conditions de logement instables et est souvent sans domicile fixe [7,8]. La vulnérabilité de la clientèle se traduit également par une importante désaffiliation sociale, de nombreux comportements à risque pour la transmission du VIH et des infections transmissibles sexuellement ou par le sang (ITSS), la présence de multiples pathologies, de même que des difficultés d’accès aux ressources de santé.
Relais-Méthadone (RM) est un programme à exigences peu élevées qui a été implanté à Montréal en 1999 [4,5]. A l’instar des autres programmes de ce type, l’objectif est de faciliter l’accès au traitement de méthadone aux personnes marginalisées. Dans une philosophie de réduction des méfaits, on y vise la diminution des risques associés à la consommation de drogues dans un contexte de santé publique [9].

On y fait aussi la promotion de pratiques de consommation et de comportements sexuels sécuritaires en regard de la transmission du VIH et des ITSS2. La participation à des programmes à exigences peu élevées comme celui-ci, tout comme les programmes réguliers de substitution à la méthadone, induit généralement une diminution de la fréquence d’injections et d’utilisation de seringues souillées7, [10-13]. Une diminution des] comportements sexuels à risque est également enregistrée [11,14]. Dans certains programmes, on note à la fois une diminution de la consommation d’héroïne et de cocaïne [11,15,16]. L’évaluation des programmes à exigences peu élevées présente cependant de nombreuses lacunes, dont la durée des suivis qui s’étalent généralement sur de courtes périodes, variant entre trois et six mois [17-20]. Les études exhaustives sur de plus longues périodes n’ont généralement été menées que pour les programmes réguliers [11,13]. Il existe donc un besoin pour étudier la rétention en traitement et documenter l’évolution de la clientèle des programmes à exigences peu élevées sur une plus longue période. Dans ce contexte, la présente étude porte sur la rétention en traitement, l’évolution des conditions de vie et la consommation de substances psychoactives (SPA) au cours d’une année de suivi.

Milieu : Relais-Méthadone est situé au centre-ville de Montréal. On y offre des services médicaux et d’insertion sociale. On y trouve également du matériel d’injection stérile et des préservatifs. La méthadone est distribuée dans les pharmacies communautaires sur une base quotidienne. Basées sur les principes et la réduction des méfaits, les exigences pour entrer et demeurer dans le programme sont minimales.

Procédure : Les renseignements sur la consommation, les conditions de vie et les comportements à risque ont été recueillis au cours des 30 jours précédant une première entrevue individuelle auprès des clients après leur admission, et une autre après une année de traitement. L’entrevue initiale de recherche a eu lieu, en moyenne, 14 jours après l’admission ([M] = 14,3 ; écart-type [ET] 14,1). Les données sur la rétention en traitement ont été tirées des dossiers administratifs de RM. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique responsable et les participants ont fourni un consentement libre et éclairé.

Sujets : Pour être admis à RM, les clients doivent 1) être âgés de 14 ans et plus, 2) être dépendants des opiacés, et 3) présenter des conditions de vie précaires. Cette précarité peut se traduire par l’instabilité du logement, la désaffiliation sociale, et les comportements à risque pour la transmission du VIH et des ITSS. Les clients admis à RM entre octobre 2001 et janvier 2004 ont été invités à participer à l’étude. Au total, 157 personnes ont été suivies à RM au cours de cette période. De ce nombre, 43 personnes n’ont pas pris part à l’étude.

Aucune différence n’a été observée entre les participants et non participants quant à l’âge [t (155) = - 1,8 ; p>0,07], au lieu de résidence (X2 (2) = 1,83 ; p>0,4), à l’occupation (X2(3) = 3,8 ; p>0,29) et aux problèmes judiciaires (X2(1) = 0,51 ; p>0,48). Les personnes qui ont complété l’étude ne présentent pas de différences significatives avec celles qui n’ont pas participé à l’entrevue de recherche après un an, quant à l’âge (t (112) = - 0,92 ; p>0,36] et au genre [X2 (1) = 0,82 ; p>0,37].
Mesures : La rétention est documentée à partir des données d’opération du programme, calculée en fonction du statut du client (en traitement ou en abandon), 12 mois après la date d’admission à RM. Un abandon est défini par l’absence de prise de méthadone pendant trois jours consécutifs. Un épisode de traitement est alors défini comme une séquence où il y a début d’un traitement puis un arrêt de traitement par abandon. Une sous-échelle de l’Index de Gravité d’une Toxicomanie (IGT) [21-23] a été utilisée pour évaluer la consommation des SPA (héroïne, cocaïne, alcool et benzodiazépines) de même que la qualité des conditions de vie (logement, sources de revenus et satisfaction face aux conditions de vie). Le Questionnaire de suivi sur l’épidémiologie de l’infection au VIH24 a été utilisé pour mesurer les comportements à risque pour la transmission du VIH et des ITSS (nombre d’injections, utilisation de seringues souillées et rapports sexuels avec un UDI).
Analyses : Les analyses des données ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS. Des analyses bivariées (T-test pour échantillons pairés et indépendants et les tests du khi-carré) ont été menées afin de vérifier la présence de différences ou de relations entre les données recueillies à l’admission et après 12 mois.

Après un an, 73 (64 %) des 114 personnes participant à l’étude étaient encore suivies à RM (voir tableau I). Parmi celles-ci, 52 (45,6 %) en étaient à leur premier épisode de traitement et 21 (18,4 %) présentaient de deux à cinq épisodes de traitement, pour un nombre moyen de 1,3 épisodes (ET = 0,7) d’une durée moyenne de 198,3 jours (ET = 154,6) équivalant à une période d’environ 6 mois et demi.

Parmi les clients qui n’étaient pas en traitement après une année, 19 (16,7 %) présentaient un cheminement « positif » (soit un transfert vers un programme à niveau d’exigences régulier ou un sevrage volontaire de la méthadone), et 22 (19,3 %) avaient abandonné le traitement.

Après une année en traitement, les clients qui déclarent des revenus tirés d’un travail étaient significativement plus nombreux à l’admission alors que 31,7 % des clients ont déclaré de tels revenus, comparativement à 23,3 % après 12 mois [X2 (1&) = 13,34 ; p<0,00] (voir tableau II). La proportion de clients ayant déclaré des revenus issus de sources illégales a également diminuée significativement, passant de 71,7 % à 50,0 % après 12 mois [X2 (1) = 4,02 ; p<0,05]. De plus, les clients se disaient significativement plus satisfaits de leurs conditions de vie après 12 mois (35,7 %) en traitement [admission : 23,8 % ; X2 (4) = 11,14 ; p<0,00].

Pour ce qui est des conduites à risque, le nombre moyen d’injections a diminué significativement, passant de 84 (ET = 118,9) à moins de 22 injections (M = 21,6 ; ET = 71,9 ; t (59) = 3,75 ; p<0,00] au cours de la même période. Le nombre de jours moyen d’utilisation de seringues souillées a aussi diminué significativement, passant de 1,2 jours (ET = 3,2) à 0,08 jour (ET = 0,65 ; t (59) = - 2,5 ; p<0,02]. Aucune différence significative n’a par contre été observée pour l’utilisation de seringues souillées (x2 (1) = 0,23 ; p>0,63], les comportements sexuels à risque [X2 (1) = 1,86 ; p>0,17] ou la fréquence de rapports sexuels avec une personnes UDI [t (59) = - 0,63 ; p>0,53].

Pour les clients en traitement après un an, le nombre moyen de jours de consommation d’héroïne déclaré était de plus de 19 jours (M = 19,2 ; ET = 10,9)

et a diminué significativement à moins de 2 jours après un an [M = 1,9 ; ET = 4,6 ; t (59) = 12,08 ; p<0,00].

La proportion de personnes qui rapporte avoir consommé de la cocaïne a aussi diminué significativement, passant de 63,3 % à 36,7 % [X2 (1) = 5,11 ; p<0,02].
Toutefois, 14 (23 %) clients ont augmenté ou maintenu une consommation quotidienne de cocaïne. Pour ces clients, la fréquence de consommation a significativement augmenté de 3,9 (ET = 6,1) ) 13,8 jours (ET = 10,6) au cours de la même période [t (13) = 3,8 ; p<0,00].

Huit de ces 14 consommateurs s’administrent la cocaïne par voie intraveineuse, dont 5 ont rapporté s’injecter cette substance à l’admission. Aucune différence significative n’a cependant été observée pour la fréquence de consommation de l’alcool [t (59) = 1,26 ; p>0,21], et la fréquence de consommation de benzodiazépine a augmenté, passant de 1,1 jours (ET = 4,1) à 3,1 jours (ET = 8,5 ; t (59) = 2,02 ; p<0,05].

L’étude a permis de dresser un portrait de la rétention en traitement d’une cohorte de 114 personnes traitées dans un programme de substitution à la méthadone à exigences peu élevées, et de documenter l’évolution de 73 d’entre elles après une année de traitement. Un an après l’admission, le taux de rétention en traitement s’élève à 64 %. Une étude antérieure menée à RM avait révélé un taux de rétention de 72 % après 6 mois6. Il semble donc que la majorité des abandons survient dans les six premiers mois de traitement. De plus, une proportion de 16,7 % des clients présente un cheminement « positif » après un an. Ainsi, 80,7 % des 114 participants sont demeurés en traitement ou présentent une situation favorable un an après leur admission.
Les résultats obtenus sont comparables à ceux d’autres programmes à niveau d’exigences peu élevé [20] et régulier [12,25-27] même si, contrairement à certains programmes de bas seuil, la méthadone est disponible exclusivement dans certaines pharmacies communautaires et distribuée quotidiennement [28-30].

De plus, la définition d’abandon retenue est plus conservatrice (i.e., absence pendant trois jours) que dans d’autres études, comme celle d’Anderson et Warren (2004), où on ne considère une interruption de traitement qu’après 30 jours d’absence [25]. L’assiduité au traitement, mesurée par les épisodes de traitement, fournit un éclairage supplémentaire sur la capacité du programme à retenir sa clientèle [12,20,31]. Celle-ci se compare positivement aux programmes existant alors qu’après un an, 45,6 % des clients en sont toujours à un premier épisode de traitement.

Pour ce qui est des conditions de vie des clients en traitement, elles semblent se stabiliser après une année. Les conduites à risque pour la transmission du VIH et des ITSS diminuent, conformément aux résultats d’autres études sur des programmes à exigences peu élevées7 ou réguliers [10-13].Il importe de rappeler les limites inhérentes à l’étude. Premièrement, les données recueillies ne concernent que les personnes en traitement après un an et ne sont donc pas informatives de la situation des clients qui ont abandonné le programme. Deuxièmement, comme la première entrevue a eu lieu quelques jours après le début du traitement, l’ensemble des changements survenus au cours de l’année est sous-estimé.
Au plan technique, les résultats indiquent que certains clients présentent des risques d’augmenter leur consommation d’une ou plusieurs SPA. Bien que le mode d’administration de ces autres drogues présente généralement moins de risques au plan de la santé publique, il n’en demeure pas moins que trois personnes ont rapporté s’être injecté de la cocaïne au cours du dernier mois de suivi alors qu’elles n’avaient pas rapporté ce type de consommation au cours du mois précédent leur admission au programme. Le programme n’a pas atteint son objectif de réduction des méfaits de ces personnes. Dans les recherches futures, il sera pertinent d’examiner plus attentivement leur situation, de même que celles des personnes qui abandonnent le traitement sans y revenir. Il s’agissait ici de près d’une personne sur cinq. Dans le contexte d’un programme à exigences peu élevées, il importe de mieux comprendre comment les services peuvent être encore mieux adaptés aux conditions des clientèles les plus vulnérables.

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La rédaction du Flyer remercie chaleureusement le Pr Michel Perreault, professeur agrégé de l’Institut Santé Mentale Douglas de MONTREAL de nous permettre ici la reproduction de l’article ci-avant. Celui-ci a fait l’objet d’une première publication originale dans la Revue Canadienne de Santé Publique, Janvier-février 2007 ; 98,1.

Les co-auteurs sont : Marie-Christine Héroux et Noé Djawn White (Centre de recherche de l’Hôpital Douglas, Montréal), Pierre Lauzon (CRAN de Montréal), Céline Mercier (Centre de réadaptation Lisette-Dupras, Montréal) et Michel Rousseau (Département des sciences de l’éducation, Moncton).