Le Flyer N° 21 Septembre 2005
 

Les usagers de drogue bénéficiant d’un traitement de substitution aux opiacés (TSO) (1) sont passés de quelques dizaines dans le milieu des années 90 à près de 100 000 en ce début de troisième millénaire. Cette spectaculaire modification du paysage du soin aux toxicomanes se heurte cependant à la persistance d’une stigmatisation, préjudiciable à la réintégration sociale qui est pourtant un des buts de ce type de thérapeutique. Cette forme de ségrégation isole parfois certains malades et leur interdit peu ou prou d’accéder à des prises en charge en moyen séjour lorsqu’elles s’avèrent nécessaires.

C’est quelquefois, sinon souvent, le cas des problèmes de dépendance alcoolique fréquemment retrouvés chez ces patients (2). L’alcool est, habituellement, la première toxicomanie sévère à laquelle de nombreux jeunes gens sont confrontés. Chez certains d’entre eux, l’usage plus tardif de l’héroïne supplante de facto notre bonne vieille molécule d’éthanol, mais cette dernière n’a pas disparu pour autant et, à l’arrêt des opiacés illicites, il n’est pas rare de la voir revenir sur le devant de la scène. Cette problématique se retrouve également chez les malades traités par des médicaments de substitution (MSO) (3) que ce soit le Subutex® (BHD) (4) ou bien la méthadone.

En ce qui concerne la méthadone, nous sommes parfois en face de patients présentant des épisodes d’insomnie, d’angoisse, d’anhédonie et la recherche de « sensations ». Ceci est soit le fait de sous-dosages, soit la conséquence d’une prise d’alcool qui déséquilibre le traitement et qui peut entraîner à nouveau des prises d’alcool ou de benzodiazépines, voire de cocaïne, avec toutes les conséquences que l’on connaît. Les consommations d’alcool retrouvées dans ces cas sont souvent massives et intermittentes, du moins au début, pour devenir par la suite régulières, avec apparition de tous les symptômes de la dépendance avérée tant physique que psychologique (DSM IV) (5).

De la même manière, des patients traités par la BHD, mal équilibrés, avec des prises multiples, des injections ou des « sniff » (ces phénomènes eux-aussi parfois générés par des sous dosages) vont, avec l’alcool, rechercher un effet anxiolytique ou une « défonce ».

L’alcool est le transfert de dépendance le plus fréquemment retrouvé et sa prise en charge est extrêmement difficile dans un pays où la pression sociale vis à vis du produit est très forte. Pour ces patients, comme pour les autres, l’accès à des structures spécialisées va souvent s’avérer nécessaire.

Les demandes d’admission en « centres de cure de désintoxication alcoolique », ainsi qu’il est encore coutume de les appeler, se font le plus souvent sur dossier médical sans qu’un entretien puisse avoir lieu. Le peu de lits dont disposent en France ces établissements font que le recrutement des malades est très varié, ces derniers provenant parfois de départements fort éloignés du lieu de soin. De ce fait, dans la plupart des centres, il se doit malheureusement d’être plus ou moins sélectif, la demande dépassant, et de loin, l’offre.
La notion de prise de MSO (de même qu’il n’y a pas si longtemps, les tri-thérapies) effraie parfois les personnes chargées des admissions en faisant ressurgir le spectre du toxicomane agressif, délinquant chronique, plus ou moins asocial, et, a minima, perturbateur de nature. Nombreux sont les refus qu’essuient ces patients sans autre forme d’explications.

Leur parcours n’est évidemment pas le même que celui de « l’alcoolique pur et dur », pilier de bar et boit-sans-soif, ce qui est, soit dit en passant, une image d’Epinal que l’on peine à retrouver dans un monde où la polytoxicomanie devient peu à peu la règle. Mais, lorsqu’on exerce entre autres en centre d’alcoologie de moyen séjour, on se rend compte que les malades en TSO et, en particulier ceux traités par la méthadone, ne posaient, le plus souvent, pas plus de problèmes que les autres.

Et, tout en tenant compte du fait que les patients recevant de la méthadone sont beaucoup moins nombreux que ceux recevant du Subutex® (16 000 versus 85 000), il semblerait en tout état de cause exister plus de facilité d’intégration en institution et dans les thérapies de groupe chez les premiers.

Cela vient probablement du fait que dans le premier cas, d’une part, le traitement est mis en place dans un contexte plus « contenant » (CSST ou Etablissement de soins) avec une prise en charge mieux structurée et que, d’autre part, il nous semble qu’il y ait moins de mésusage avec la méthadone qu’avec le Subutex®. Dans le deuxième cas, les mésusages du Subutex® aussi bien que sa prescription inadéquate, entraînent fréquemment des états de manque permanents faisant que, restant en souffrance, il leur est difficile de s’intégrer à une thérapie institutionnelle tant que l’équilibrage de leur TSO n’est pas obtenu. Dans notre expérience, les doses d’équilibre semblent d’ailleurs être plus facilement acquises avec la méthadone et, en tout cas, plus stables dans le temps.
Il faut cependant noter que l’association Ethanol - Méthadone (7) entraîne plusieurs phénomènes que l’on ne retrouve pas avec la BHD. Il y a, dans un premier temps, en cas de prise importante d’alcool, une modification de la pharmacocinétique de la méthadone consistant en une augmentation des concentrations plasmatiques au cours des premières heures (effet ‘turbo’ décrit par les usagers).

On note par la suite, une perte d’efficacité en fin de 24 heures, liée à une baisse plus brutale de ces mêmes concentrations plasmatiques. Celles-ci s’accompagnent de sensations de manque (graph. 1). De ce fait, à l’arrêt de la consommation d’alcool, il n’est pas rare de pouvoir, lorsque cela est demandé par le patient, diminuer la dose de méthadone sans trop de difficultés. Cette dernière avait souvent été soit augmentée, soit maintenue à des niveaux élevés pour compenser ces états de manque qui, en fait, étaient essentiellement imputables à l’alcool. Il convient également de ne pas négliger un problème qui se pose assez souvent au soignant en centre d’alcoologie : il s’agit de la teneur en alcool des flacons de méthadone (1,8 %). Le principe de base lors de la prise en charge d’une dépendance alcoolique avérée est l’abstinence totale qui, dans ce cas de figure, est impossible à obtenir, même si la quantité d’alcool ingérée lors de la prise d’un flacon peut paraître infime. La proposition (8) de mettre sur le marché d’autres formes galéniques de méthadone (gélule par exemple, Cf. Conférence de Consensus), si elle est mise en pratique, permettra probablement de résoudre ces soucis.

Il est assez fréquent que certains patients substitués exacerbent sous alcool des troubles psychiatriques, parfois sévères, et le plus souvent préexistants. Dans nos observations, il est intéressant de constater que les patients traités par la méthadone sont plus facilement stabilisés en cas de comorbidités psychiatriques que ceux traités par la BHD. La méthadone aurait-elle des effets psychotropes, de type anxiolytique et antipsychotique, comme le suggère Maremmani (9) ?

Il semble que la prise en charge de la dépendance alcoolique chez les patients en TSO constitue un facteur de meilleur pronostic en ce qui concerne l’évolution psychosociale et par-là même, la réinsertion7. Dans la même optique, la non-consommation d’alcool va permettre très souvent le démarrage ou la reprise d’un traitement de l’hépatite C qui avait souvent été repoussé voire abandonné (10) chez ces patients.

En conclusion, on peut dire qu’encore actuellement, en raison de certaines représentations générant des a-priori négatifs, les patients traités par des MSO n’ont pas toujours accès à la prise en charge de la dépendance alcoolique dans certaines structures normalement dédiées.

Il semble indispensable que des échanges constructifs aient lieu entre les différents intervenants du champ de l’addictologie, modifiant de ce fait des points de vue totalement rétrogrades et permettant de faire cesser des querelles de clocher d’un autre âge.

Il est aussi préjudiciable pour ces patients particulièrement fragiles de minimiser la problématique alcool que de diaboliser le fait qu’ils soient sous MSO.

Cette stigmatisation doit disparaître car, d’une part, à titre individuel, elle contribue à entretenir un sentiment de rejet chez ces malades et d’autre part, d’un point de vue plus général, dans les années qui viennent, si ce n’est pas déjà le cas, la polytoxicomanie sera la règle et les prises en charge se devront d’être pluridisciplinaires. Autant commencer dès maintenant.

(1) TSO : Traitement de substitution aux opiacés
(2) Ottomanelli G. Méthadone patients and alcohol abuse. Journal of Substance Abuse Treatment, 16: 113-121,1999.
(3) MSO : Médicaments de substitution aux opiacés
(4) Buprénorphine Haut Dosage
(5) DSM IV : Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders
(6) CMS Saint Barnabé, Chemin de Fontainieu. 13014 Marseille

(7) Hillebrand J .Excessive alcohol consumption and drinking expectations among clients in methadone maintenance. Journal of Substance Abuse Treatment, 21: 155-160(2001).
(9) Dual Diagnosis Heroin Addicts. Heroin Add & Rel Clin Problem 2003; 5(2): 7-98, traduit en français dans LE FLYER hors-série n° 3, vol. 1, sept. 2004.
(10) Caputo F et al .Short-term of methadone administration reduces alcohol consumption in non-alcoholic heroin addicts. Alcohol and Alcoholism, 37: 164-168, (2002).