La crise américaine des opioïdes a varié en gravité à travers le pays, conduisant à un débat prolongé sur comment et pourquoi elle s’est propagée.
Aujourd’hui, une étude co-écrite par des économistes du MIT jette un nouvel éclairage sur ces dynamiques, en examinant le rôle que la géographie a joué dans la crise. Les résultats montrent comment les politiques nationales ont contribué par inadvertance à l’augmentation de la dépendance aux opioïdes et comment la dépendance elle-même est un moteur central du problème à long terme.
La recherche analyse les données sur les personnes qui ont déménagé aux États-Unis, afin de répondre à une question essentielle concernant la crise : dans quelle mesure le problème est-il imputable à des facteurs locaux et dans quelle mesure les gens ont-ils des caractéristiques individuelles qui les rendent sujets aux problèmes d’opioïdes ?
« Nous constatons un rôle très important pour les facteurs liés au lieu, mais cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas également de facteurs liés à la personne », déclare Amy Finkelstein, économiste au MIT, co-auteur d’un nouvel article détaillant les résultats de l’étude. « Comme d’habitude, il est rare de trouver une réponse extrême, que ce soit l’une ou l’autre. »
En examinant le rôle de la géographie, les chercheurs ont développé de nouvelles connaissances sur la propagation de la crise en relation avec la dynamique de la dépendance. L’étude conclut que les lois restreignant les cliniques anti-douleur, ou « usines à pilules », où les opioïdes étaient souvent prescrits, ont réduit la consommation à risque d’opioïdes de 5 % au cours de la période d’étude 2006-2019. En raison de l’évolution de la dépendance, l’adoption de ces lois peu avant le début de la crise, dans les années 1990, aurait pu réduire la consommation à risque de 30 % au cours de la même période.
« Ce que nous constatons, c’est que les lois sur les usines de pilules sont vraiment importantes », déclare le Ph.D. du MIT. étudiant Dean Li, co-auteur de l’article. « Ce qui est frappant, c’est qu’ils ont eu beaucoup d’importance et qu’une grande partie de l’effet s’est produite lors de transitions vers une dépendance aux opioïdes. »
L’article, « What Drives Risky Prescription Opioid Use: Evidence from Migration », a été publié dans le Journal trimestriel d’économie. Les auteurs sont Finkelstein, professeur d’économie John et Jennie S. MacDonald ; Matthew Gentzkow, professeur d’économie à l’Université de Stanford ; et Li, titulaire d’un doctorat. étudiant au département d’économie du MIT.
La crise des opioïdes, comme le soulignent les chercheurs dans leur article, est l’un des plus gros problèmes de santé de mémoire récente aux États-Unis. En 2017, aux États-Unis, il y a eu plus de deux fois plus de décès dus aux opioïdes qu’aux homicides. Il y a également eu au moins 10 fois plus de décès dus aux opioïdes que le nombre de décès dus à la cocaïne lors de l’épidémie de crack des années 1980 aux États-Unis.
De nombreux récits et analyses de la crise ont convergé vers l’augmentation des opioïdes médicalement prescrits à partir des années 1990 comme étant un élément crucial du problème ; cela était dû, entre autres, au marketing agressif des sociétés pharmaceutiques. Mais les explications de la crise au-delà de cela ont tendance à se fracturer. Certaines analyses mettent l’accent sur les caractéristiques personnelles de ceux qui consomment des opioïdes, telles que les antécédents de consommation de substances, les problèmes de santé mentale, l’âge, etc. D’autres analyses se concentrent sur des facteurs liés au lieu, notamment la propension des prestataires médicaux de la région à prescrire des opioïdes.
Pour mener l’étude, les chercheurs ont examiné les données sur la consommation d’opioïdes sur ordonnance chez les adultes bénéficiant du programme d’assurance invalidité de la sécurité sociale de 2006 à 2019, couvrant environ 3 millions de cas au total. Ils ont défini la consommation « à risque » comme une dose quotidienne moyenne d’équivalent morphine supérieure à 120 milligrammes, ce qui augmente la dépendance aux drogues.
En étudiant les personnes qui déménagent, les chercheurs développaient une sorte d’expérience naturelle. Finkelstein a également utilisé cette même méthode pour examiner les questions relatives aux disparités en matière de coûts des soins de santé et de longévité à travers les États-Unis. Dans ce cas, en se concentrant sur les modes de consommation d’opioïdes des mêmes personnes alors qu’elles vivaient dans des endroits différents, les chercheurs peuvent déterminer dans quelle mesure les facteurs personnels et locaux déterminent leur consommation.
Dans l’ensemble, l’étude a révélé que les facteurs liés au lieu jouent un rôle un peu plus important que les caractéristiques personnelles dans la prise en compte des facteurs déterminants de la consommation à risque d’opioïdes. Pour voir l’ampleur des effets liés au lieu, considérons qu’une personne déménage dans un État avec un taux d’utilisation à risque 3,5 points de pourcentage plus élevé, ce qui revient à passer de l’État avec le 10e taux d’utilisation à risque le plus bas à l’État avec le 10e taux le plus élevé. En moyenne, la probabilité que cette personne consomme à risque d’opioïdes augmenterait d’un point de pourcentage au cours de la première année, puis de 0,3 point de pourcentage chaque année suivante.
Certaines des principales conclusions de l’étude concernent les mécanismes précis à l’œuvre sous ces chiffres primordiaux.
Dans leur recherche, les chercheurs examinent ce qu’ils appellent le « canal de dépendance », dans lequel les utilisateurs d’opioïdes tombent dans la dépendance, et le « canal de disponibilité », dans lequel les personnes déjà dépendantes trouvent des moyens de maintenir leur consommation. Au cours de la période 2006-2019, constatent-ils, les personnes tombées dans la dépendance suite à de nouvelles prescriptions ont eu un impact sur la consommation globale d’opioïdes 2,5 fois plus important que celui des utilisateurs existants ayant un accès continu aux opioïdes prescrits.
Lorsque des personnes qui ne sont pas déjà des utilisateurs à risque d’opioïdes se déplacent vers des endroits où les taux de consommation d’opioïdes à risque sont plus élevés, observe Finkelstein : « Une chose que vous pouvez voir très clairement dans les données est que dans le canal de la dépendance, il n’y a pas de changement immédiat de comportement, mais progressivement, à mesure qu’ils sont dans ce nouvel endroit, vous constatez une augmentation de la consommation à risque d’opioïdes.
Elle ajoute : « Cela est cohérent avec un modèle dans lequel les gens déménagent dans un nouvel endroit, ont un problème de dos ou un accident de voiture et se rendent à l’hôpital, et si le médecin est plus susceptible de prescrire des opioïdes, ils risquent davantage de devenir dépendants. »
En revanche, Finkelstein dit : « Si nous regardons les personnes qui sont déjà des utilisateurs à risque d’opioïdes et qu’elles déménagent dans un nouvel endroit avec des taux plus élevés de consommation à risque d’opioïdes, vous constatez une augmentation immédiate de leur consommation d’opioïdes, ce qui suggère qu’ils sont simplement plus disponibles. Et puis vous voyez également une augmentation progressive indiquant une plus grande dépendance.
En examinant les politiques au niveau des États, les chercheurs ont constaté que cette tendance était particulièrement prononcée dans plus d’une douzaine d’États qui tardaient à adopter des restrictions sur les cliniques de douleur, ou « usines à pilules », où les prestataires avaient plus de latitude pour prescrire des opioïdes.
De cette manière, la recherche n’évalue pas seulement l’impact du lieu par rapport aux caractéristiques personnelles ; il quantifie le problème de la dépendance comme une dimension supplémentaire du problème. Alors que de nombreuses analyses ont cherché à expliquer pourquoi les gens consomment d’abord des opioïdes, la présente étude renforce l’importance de prévenir l’apparition de la dépendance, en particulier parce que les utilisateurs dépendants peuvent plus tard rechercher des opioïdes en vente libre, aggravant encore le problème.
« La persistance de la dépendance constitue un énorme problème », déclare Li. « Même après que le rôle des opioïdes sur ordonnance ait diminué, la crise des opioïdes persiste. Et nous pensons que cela est lié à la persistance de la dépendance. Une fois que cela est installé, il est beaucoup plus difficile de changer, comparé à arrêter l’apparition de la dépendance en premier lieu. »
