Lorsque je travaille des équipes dans le service d’urgence, je me retrouve souvent à peser deux options imparfaites pour les patients qui pourraient avoir une infection sexuellement transmissible. Dois-je administrer des antibiotiques « au cas où » ou attendre que les résultats du laboratoire traitent un jour ou deux plus tard et risquent que le patient ne revienne pas pour les antibiotiques? Sur la base des directives nationales, l’urgence a tendance à se tourner vers la couverture.
Dans notre nouvelle revue systématique publiée dans Médecine d’urgence académiquenous constatons que 38% des patients atteints d’urgence qui ont finalement testé négatifs pour la chlamydia ou la gonorrhée ont encore reçu des antibiotiques. Bien que cela ne tient pas compte des patients qui ont peut-être eu des infections mais qui n’ont pas été détectés au moment des tests de laboratoire, c’est toujours une proportion malheureuse. C’est près de quatre traitements potentiellement inutiles pour 10 patients, contribuant à la résistance, aux effets secondaires évitables et aux coûts médicaux avec un avantage clinique discutable.
Pourtant, le sur-traitement n’est que la moitié de l’image. Lorsque nous avons regroupé 19 études américaines couvrant plus de 32 000 visites pour adultes, nous avons découvert un autre déséquilibre se cachant à la vue: les femmes quittent les IST beaucoup plus souvent que les hommes, tandis que les hommes reçoivent des antibiotiques dont ils n’ont jamais eu besoin. Les chiffres sont difficiles à ignorer – et ils exigent que nous repensons comment l’urgence diagnostique et traite deux des IST bactériennes les plus courantes en Amérique.
Pourquoi les services d’urgence sont-ils essentiels aux soins des IST?
La chlamydia et la gonorrhée sont des infections bactériennes guérissables, mais elles affectent toujours 2,4 millions d’Américains chaque année. Non traités, ils peuvent entraîner des maladies inflammatoires pelviennes, une infertilité et une douleur pelvienne chronique – des conséquences qui affectent de manière disproportionnée les femmes. Avec la fermeture des cliniques STI et l’accès aux soins primaires tendues, les ED servent de plus en plus le cadre par défaut pour le diagnostic et le traitement des IST. Ce sont des moments à enjeux élevés. Lorsque les patients quittent l’urgence, ils peuvent ne pas revenir. Cela signifie chaque décision de traitement – que ce soit de donner des antibiotiques maintenant ou d’attendre la confirmation du laboratoire – des couches.
Ce que nous avons trouvé lorsque nous avons regardé à travers 32 000 visites d’urgence
À travers les études de notre revue, 1 adulte sur 7 a testé la chlamydia ou la gonorrhée s’est avérée positive. Les taux d’infection étaient plus élevés chez les hommes que les femmes – environ 25% contre 11%. Près de la moitié des patients ont reçu des antibiotiques avant les résultats, une pratique connue sous le nom de traitement empirique.
Mais creuser plus profondément a révélé un décalage troublant. Parmi ceux qui ont finalement été testés négatifs, 38% avaient déjà reçu des antibiotiques dont ils n’avaient peut-être pas besoin. Pendant ce temps, 39% de ceux qui ont été testés positifs n’avaient pas de trace de traitement approprié, soit pendant la visite des urgences, soit, dans certaines études, pendant la période de suivi.
Ces écarts n’étaient pas aléatoires. Les femmes étaient 3,5 fois plus susceptibles que les hommes d’aller potentiellement sous-traités, avec plus de la moitié de tous les cas positifs chez les femmes sans traitement documenté. En revanche, les hommes étaient plus de deux fois plus susceptibles que les femmes à être trop traitées – les antibiotiques données même si les tests sont revenus négatifs.
Comment cela se produit-il?
Plusieurs facteurs contribuent. Les hommes, en particulier ceux qui sont gays ou bisexuels, peuvent présenter des symptômes clairs et avoir des taux d’infection plus élevés, ce qui a incité les cliniciens à traiter sur place. Les femmes, en revanche, sont fréquemment testées dans le cadre d’une évaluation plus large pour les plaintes abdominales ou pelviennes, dont beaucoup se révèlent être des IST. Avec une probabilité de pré-test plus faible, les cliniciens peuvent choisir de reporter le traitement jusqu’à ce que les résultats reviennent.
Mais le biais peut également jouer un rôle. Des décennies de recherche montrent que les femmes sont souvent traitées de manière moins agressive que les hommes pour un large éventail de conditions: la plus grande douleur, le contrôle de la douleur, et maintenant, semble-t-il, les STI. Lorsque les cliniciens peuvent assumer un risque plus faible en fonction du sexe, cette approche augmente les chances qu’une véritable infection chez une femme ne soit pas traitée.
Que peut-on faire pour résoudre ce problème?
Une solution évidente consiste à amener le laboratoire au chevet. Des tests moléculaires rapides existent maintenant qui peuvent détecter la chlamydia et la gonorrhée en moins d’une heure. Dans les études pilotes, ces tests ont permis aux EDS de prendre des décisions plus informées en temps réel. Si le résultat est positif, le patient peut être traité immédiatement; S’il est négatif, des antibiotiques inutiles peuvent être évités.
Une autre approche est la prise de décision partagée. Pour les patients à risque faible à modéré qui sont capables de suivre, une brève discussion décrivant les avantages et les inconvénients d’un traitement immédiat versus retardée peut soutenir des soins plus personnalisés et potentiellement réduire le surestatation.
Les rappels ED, qui sont déjà courants pour relâcher les résultats STI positifs, offrent une autre opportunité. Ces appels de suivi sont une chance non seulement de fournir un traitement, mais aussi d’offrir une thérapie partenaire accélérée et même de commencer la prévention du VIH par une prophylaxie post-exposition ou une prophylaxie pré-exposition, le cas échéant.
Enfin, nous ne pouvons pas réparer ce que nous ne mesurons pas. Reconnaître et suivre les disparités est une première étape cruciale. Ensuite, l’intégration d’un soutien à la décision clinique dans les dossiers de santé électroniques – simples invites qui encouragent la réévaluation des décisions de traitement dans des contextes spécifiques – pourrait aider à combler l’écart entre les sexes dans les soins des IST.
Une voie à suivre
L’urgence est souvent l’endroit principal où certains patients recevront des tests ou un traitement d’IST. Mais c’est aussi un cadre où les décisions rapides, prises avec des informations limitées, peuvent renforcer involontairement les disparités. Avec de meilleurs outils de diagnostic, des workflows réfléchis et un accent intentionnel sur l’équité, nous pouvons fournir des soins qui ne sont pas seulement rapides mais aussi équitables et fondés sur des preuves.
Jusque-là, chaque changement nous rappelle que derrière ces chiffres sont de vraies personnes. J’imagine avoir une jeune femme en tant que patiente, et les chances de quitter l’urgence sans antibiotiques et de retourner des mois plus tard avec une maladie inflammatoire pelvienne, ou un homme qui souffre d’effets secondaires gastro-intestinaux d’un traitement dont il n’avait jamais vraiment besoin. Bien que nous ne puissions pas éliminer toute incertitude diagnostique, nous pouvons réduire les dommages évitables en reconnaissant les modèles, en évaluant les données cliniques et en ajustant notre approche en fonction des preuves.
Cette histoire fait partie de Science X Dialog, où les chercheurs peuvent signaler les résultats de leurs articles de recherche publiés. Visitez cette page pour plus d’informations sur la boîte de dialogue Science X et comment participer.
