Une suppression totale des services de prévention conformément au § 20 SGB V n’est actuellement pas sujette à débat. Les caisses maladie légales sont toujours tenues de promouvoir des offres certifiées dans les domaines de l’exercice physique, de l’alimentation, de la gestion du stress et de la prévention des addictions. Sur le papier, la fondation reste stable.
Yvonne Bechheim est enseignante de sport diplômée et experte en prévention et en entraînement physique axé sur la santé. Elle fait partie de notre réseau d’experts EXPERTS Circle.
Néanmoins, nous sommes à un point critique. Les taux de cotisation augmentent. La réforme des cliniques est en marche. La Confédération, les Länder et les assurances maladie recherchent tous les leviers pour alléger la charge financière qui pèse sur le système de santé. Dans une telle situation, il est logique d’économiser de l’argent sur la prévention – et ce serait une conclusion erronée. Quiconque se concentre aujourd’hui sur la prévention reporte les coûts dans le futur au lieu de les éviter.
Et ici même, quelque chose se passe déjà. Pas dans la loi. Mais dans les statuts des différentes caisses d’assurance maladie. C’est ici que l’on décide dans quelle mesure la prévention parvient réellement en Allemagne – et dans quelle qualité.
Ce que réglemente l’article 20 – et ce qu’il ne réglemente pas
Le Code de la sécurité sociale oblige les caisses d’assurance maladie à promouvoir la prévention. Mais il ne précise pas à quel niveau il doit être élevé. Taux de remboursement, plafonds par cours et par an, question de savoir si les prestataires externes ou les programmes internes sont privilégiés – les caisses d’assurance maladie définissent elles-mêmes tout cela dans leurs statuts.
Aujourd’hui, la plupart des caisses d’assurance maladie remboursent entre 80 et 100 pour cent des frais de cours, généralement entre 75 et 150 euros par cours, généralement deux cours par an. Selon la caisse, la fourchette s’étend d’environ 250 à plus de 400 euros par assuré et par an.
Ce n’est pas un détail. C’est le levier qui est actuellement actionné.
L’adaptation silencieuse
Ce qui change, ce n’est pas la loi. Ce sont les conditions qui l’entourent. Les caisses d’assurance maladie individuelles abaissent les plafonds. D’autres réduisent le pourcentage de remboursement. D’autres encore transfèrent leurs fonds vers leurs propres offres de cours internes – gratuites pour les assurés, visibles dans les applications et les newsletters, mais pas nécessairement de la même qualité qu’un cours externe certifié.
Ce mouvement est silencieux. Elle ne fait pas la une des journaux. Cela apparaît dans un avis sur les « adaptations des statuts à compter du 1er janvier » que presque personne ne lit. Mais dans l’ensemble, cela fait évoluer le système – dans la mauvaise direction.
Pourquoi c’est un problème de qualité
Au cours des 25 dernières années, une infrastructure de prévention sans équivalent au niveau international a vu le jour en Allemagne : des concepts certifiés, des animateurs de cours qualifiés, des normes uniformes via le Central Prevention Testing Center. Chaque cours portant un numéro de cours ZPP dispose d’un programme documenté, d’un contenu testé et de formateurs formés.
C’est précisément cette infrastructure qui devient fragile lorsque le terrain économique s’effondre. Lorsque les studios, cabinets et formateurs se rendent compte que le remboursement par cours n’est plus suffisant, ils se retirent. Là où les prestataires certifiés partent, le vide n’est pas nécessairement comblé par de meilleures offres – mais souvent par des pires : formations de week-end, concepts marketing, pseudo-programmes. C’est exactement ce contre quoi la certification ZPP était censée protéger les assurés.
Même les tarifs des caisses enregistreuses internes ne constituent pas automatiquement un label de qualité. Certains sont excellents. D’autres restent superficiels. Si vous ne cochez pas cette case, vous comptez sur le fait que « gratuit » signifie aussi « bon ». C’est rarement le cas sur le marché de la santé.
Le billet rarement ouvert
Une opération du dos coûte vite à la communauté solidaire entre 8 000 et 15 000 euros. La perte de travail due au burn-out coûte en moyenne environ 30 000 euros par cas. Un patient diabétique de type 2 coûte à vie au système des sommes à cinq chiffres.
En revanche, il existe un cours de prévention certifié que la caisse d’assurance maladie subventionne à hauteur de 80 à 150 euros.
Il n’est pas nécessaire d’être un économiste de la santé pour comprendre à quel point les économies coûtent réellement de l’argent. L’OCDE et le Conseil consultatif de la santé ont démontré à plusieurs reprises les avantages économiques d’une prévention efficace. Néanmoins, sur le plan politique et économique, il est souvent traité comme un exercice et non comme un pilier. Surtout aujourd’hui, dans une phase de débats massifs sur les coûts du système de santé, la prévention ne doit pas être réduite, mais plutôt élargie.
Ce que vous pouvez faire spécifiquement en tant qu’assuré
Tant que le système fonctionne, cela vaut la peine d’utiliser vos propres normes – et de garder les yeux ouverts.
Vérifiez les statuts de votre mutuelle : combien de cours sont financés par an, à quel montant et à quel taux de remboursement ? Ces informations sont généralement disponibles en ligne sous « Services » ou « Prévention ».
Soyez attentif aux mentions telles que « Ajustement des statuts à compter du… » ou « Modification des avantages ». De tels avis annoncent généralement les changements à l’avance.
Pour chaque cours, faites attention à deux choses : le numéro du cours ZPP et les qualifications du professeur du cours. Les deux sont des caractéristiques de qualité ; vous pouvez voir les deux en un coup d’œil.
Demandez spécifiquement.
Un simple mail à la caisse suffit : « Est-ce que la subvention des cours externes certifiés de prévention restera à ce niveau l’année prochaine ? La réponse en dit plus sur la direction de votre paiement que n’importe quelle publicité.
Là où il faut vraiment faire des économies
Le système de santé allemand présente des structures inefficaces, des examens en double et un marché clinique qui a besoin d’être réformé. Si vous souhaitez sérieusement épargner, vous disposez d’un effet de levier suffisant. Ajuster les vis de réglage à des fins de prévention, entre autres choses, qui réduisent globalement la qualité au lieu de la renforcer, n’est pas une réforme. Cela déplace les dégâts vers le futur.
La prévention ne fonctionne pas demain. Cela fonctionnera dans cinq, dix, quinze ans. Ce qui change tranquillement aujourd’hui se reflétera dans une génération sous forme de besoin de soins, de retraite anticipée ou de maladie chronique.
Les coûts en sont supportés par les assurés – par le biais des cotisations, des impôts et d’un système de santé qui fonctionne de manière réactive plutôt que préventive.
C’est exactement pourquoi la prévention n’est pas moins importante à l’heure actuelle, mais elle est plus importante. C’est la seule réponse économiquement raisonnable à un système sous pression.
Quiconque vérifie aujourd’hui ce que fait sa propre assurance maladie ne protège pas seulement son propre sinistre. Il suit un système qui ne fonctionne que s’il n’est pas sapé en silence.
