C’est à moi que revient aujourd’hui l’honneur d’animer le Séminaire de notre Pôle de Psychiatrie au Centre Hospitalier de Gonesse et je remercie le docteur Olivier Labergère de cette invitation.

En partant de l’expérience du Centre Rivage qui accueille les toxicomanes de nos secteurs, je voudrais vous présenter quelques réflexions autour de la clinique, et des avancées et enjeux récents dans le traitement des addictions.

Cette intervention n’est pas sans lien avec les séminaires précédents sur le rôle de la psychanalyse dans nos pratiques auprès de patients dont les prises en charge sont de long terme, à l’instar de ce que nous connaissons en Psychiatrie. Faisant écho également à ce qui a été dit récemment en ces lieux sur la pensée postmoderne, ces phénomènes d’addiction illustrent avec une grande acuité ces notions de la fin du grand récit de l’humanité, le fait que l’individu tend de plus en plus à s’autoréférencer et à chercher une identité qui lui échappe, qui est de plus en plus précaire et fragile. Cet individu sujet en quête de sens, de valeurs, à donner à son existence interroge toujours plus loin des signifiants jusqu'à se confronter à la mort, signifiant ultime, dans un rapport de consommation à l’objet, typique de notre époque.

Depuis quelques années les pouvoirs publics ont pris conscience des problèmes posés par ces addictions, notamment en termes de santé publique.

Avant de revenir sur ces questions d’ordre clinique et scientifique, je voudrais dire un mot sur l’économie générée par le trafic des drogues. Les enjeux économiques et politiques dans ce secteur d’activité sont énormes, au point qu’on se demande si les pays concernés peuvent vraiment renoncer aux capitaux qui sont en jeu.

Par exemple, pour les 3 mafias italiennes qui gèrent une grande partie du trafic international, cela représente 100 000 000 € de chiffre d’affaire annuel. Ce serait à cet égard l’économie la plus importante de l’Italie, et il en est de même au niveau européen où le chiffre d’affaire de la drogue doit avoisiner les 500 000 000 €. Est-ce que l’Italie peut renoncer à cet argent qui circule sur son territoire ?

Dans notre activité à Rivage, on s’occupe de toxicomanie donc de l’usage de substances dites illicites mais les toxicomanies s’inscrivent dans un champ plus large qui est celui des addictions dans lequel les définitions ont peu évolué, restant toujours dans le registre descriptif des troubles du comportement, ou bien élaborées en partant des caractéristiques des produits et substances consommés.

Partons de quelques chiffres pour voir l’étendue actuelle du phénomène :

- En France, 8 millions de personnes sont dépendantes du tabac et 5 millions sont abuseurs d’alcool. Les consommations de tabac et d’alcool causent 100 000 décès par an.
- 23 millions de personnes sont dépendantes de l’alcool en Europe, cela représente 5% des hommes et 1% des femmes.

On voit l’ampleur du phénomène avec l’alcool et le tabac, drogues licites, les chiffres concernant les produits illicites sont bien moindres mais ont une très forte visibilité de par les nuisances individuelles et collectives qu’ils entrainent. Ils indiquent que ces phénomènes de consommation sont en train de s’amplifier, d’augmenter régulièrement.

- 500 000 usagers quotidiens de cannabis en France

- 5 000 000  à l’échelle européenne

- Concernant les opiacés : 150 000 dépendants des opiacés en France (consommation qui reste stable)

- Un nombre équivalent pour les usagers de stimulants, comme la cocaïne, dont la consommation est partout en augmentation.

On notera également le retentissement médical, lourd en termes de morbidité, pour ne citer qu’un indicateur : 1 000 000 d’ex-injecteurs de drogue sont porteurs de l’hépatite C en Europe et vont nécessiter de lourds moyens de mise en route de traitements.

En termes de comportement chez les usagers, les tendances décrites actuellement poursuivent ce qu’on observe déjà depuis plusieurs années: la consommation de cannabis, la consommation de cocaïne et de psychostimulants qui ne cessent d’augmenter en s’élargissant vers tous les milieux sociaux, les phénomènes de polyconsommations qui ont toujours fait partie des conduites addictives, mais suivent les évolutions des époques et des modes avec des consommations de cocktails de psychotropes toujours plus inattendus et plus dangereux. S’ajoutent également les phénomènes de production à domicile de cannabis et le développement des laboratoires clandestins qui rendent un peu plus complexe la lisibilité de l’étendue des consommations. Les apparitions de nouveaux psychotropes et de nouvelles façons de consommer sont en constante évolution et rendent toujours plus ardues les tâches des soignants comme celles des services de répression.

Cette visibilité toujours plus grande des comportements addictifs et de leurs conséquences dans nos sociétés est aussi un stimulant incomparable pour la recherche dans le domaine de la neurobiologie. A bien des égards, le phénomène des toxicomanies a poussé notre questionnement sur le fonctionnement du Système Nerveux, sur l’effet des drogues, sur la façon dont la dépendance se crée, ce qui a toujours intéressé les chercheurs et favorisé de nombreuses découvertes. Ces recherches qui partent souvent de l’expérimentation animale vont vers une meilleure connaissance du SN et des mécanismes de conditionnement qui opèrent dans les addictions. Bien que ce soit un peu limitatif comme façon de voir les choses et non exempt de critiques, c’est un point de vue qui a le mérite d’être exposé.

Au départ c’est sur la dopamine -neurotransmetteur de l’activité psychomotrice- que s’est focalisée la recherche neurobiologique. Dès les années 1980, les études montrent qu’il y a une libération de dopamine au niveau du système méso limbique, circuit du conditionnement par le renforcement positif ou négatif de nos comportements en fonction de la réponse agréable ou désagréable qu’on en obtient. C’était là un premier modèle où la dopamine était au centre de ce qui pouvait expliquer les effets des drogues.

Depuis, les études plus récentes montrent que ces circuits sont extrêmement complexes et qu’après la dopamine nombre d’autres neuromédiateurs sont impliquées, notamment la sérotonine et la noradrénaline, dans la régulation de nos comportements.

On met souvent en avant le schéma classique :

Consommation normale >>> abus >>> dépendance

alors même qu’il connait des variations importantes selon les substances et selon les individus.

On insiste ainsi trop souvent sur les facteurs biologiques de vulnérabilité en oubliant l’histoire du sujet et sa capacité à construire sa personnalité et son identité là où d’autres, du fait de leur profond état d’insécurité intérieure, du défaut de l’estime de soi, des ruptures familiales n’ayant pas permis un étayage précoce correct -autant de facteurs exogènes de vulnérabilité- sont davantage disposés aux conduites à risque et aux conduites addictives.

Pour ce qui est de l’héroïne et des opiacés, on dispose depuis 1995 des traitements de substitution aux opiacés, la Buprénorphine (Subutex) et la Méthadone. On a souvent entendu décrier ces produits, soit concernant leurs effets, en les disqualifiant en tant que drogue eux-mêmes, soit concernant la démarche qui consiste à donner des substances qui rendent dépendants, plus exactement qui entretiennent la dépendance de gens qui le sont déjà. C’est peut-être propre à notre mentalité en France, on insiste beaucoup sur les conséquences négatives, sur les effets délétères qu’on a pu constater dans quelques cas, comme par exemple les mésusages, le détournement des produits qui peuvent être sniffés, injectés, mélangés, les trafics de ces traitements… tout cela concerne en fait une population minime à savoir moins de 5% des usagers.

Cette activité étant assez bruyante et démonstrative, ils font en effet parler d’eux.

Mais il y a en France encore trop peu d’études qui évoquent les résultats positifs de ces traitements, comme la possibilité de se stabiliser et de reprendre son destin en mains, mais aussi la réduction de la délinquance, la chute radicale des décès par overdose, la diminution de la contamination virale et la facilitation de l’accès aux soins, et surtout un meilleur contrôle pour ces patients de leur consommation de drogue. Ces résultats ne sont peut-être pas spectaculaires, ils ne règlent pas sur le fond la question des addictions, mais ils apportent une aide concrète pour réduire les conséquences de la dépendance.

Après l’introduction des traitements de substitution aux opiacés, une question apparait maintenant avec les dix ans d’expérience en France et avec les 30/40 ans d’expérience dans d’autres pays, c’est la question de l’arrêt de ces traitements. C’est une question complexe, car l’objectif premier des patients qui sont traités ainsi, est d’arrêter cette dépendance aux substituts, pouvoir dire un jour « j’arrête de prendre ces produits », mais les conditions d’un sevrage ne sont pas facilement réunies et l’objectif du médecin ne concorde pas toujours avec celui du patient. Des études montrent par exemple que le risque d’overdose est 10 x plus important hors traitement de substitution que chez les usagers traités. Le risque d’overdose est augmenté après un sevrage.

Faut-il préconiser ces traitements à long terme ?

On peut penser qu’il y a des usagers qui depuis trop longtemps consomment des produits ou qui ont une vulnérabilité telle qu’on les remet sans cesse en danger en voulant à tout prix mener un sevrage. Dans le cadre d’un accompagnement thérapeutique, on peut suivre l’évolution du patient, c’est à lui de gérer sa dépendance et l’arrêt du traitement. C’est une attitude qui permet de laisser les usagers décider à quel moment ils peuvent diminuer le traitement et à quel moment ils peuvent envisager un sevrage dans la mesure où les conditions de stabilité et d’autonomie sont réunies. Le rôle du médecin serait plutôt de dissuader ceux qui voudraient aller trop vite vers un sevrage mal préparé, ou qui sont trop fragiles de par leurs comorbidités ou leur situation.

Parallèlement à cela, les autres méthodes de soin qui vont vers l’abstinence n’ont pas apporté de résultats décisifs. Cela reste souvent des projets d’ordre idéologique, de vouloir l’abstinence, comme ce que l’on peut observer dans les pratiques des communautés thérapeutiques où l’efficacité des techniques va dépendre avant tout de la durée du séjour : les personnes y restent le plus longtemps possible, avec un cadre très strict où elles sont surveillées, où pas une minute de leur emploi du temps n’échappe à la communauté. Tout cela peut prêter à réflexion et à certaines critiques.

Les techniques comportementales sont intéressantes dans le sens où elles visent justement à un changement de comportement et peuvent compléter les traitements pharmacologique et psychothérapeutique. Elles peuvent être utiles dans certaines formes d’addictions, ou lorsqu’aucun traitement médicamenteux spécifique n’est à notre disposition. Il en est ainsi pour les usages de cocaïne et autres psychostimulants.

Il y a beaucoup de recherches actuellement du côté des psychostimulants et de la cocaïne.

Il est tentant de reprendre le modèle de la substitution aux opiacés : puisque l’on donne des morphiniques aux personnes dépendantes, est-ce que l’on ne pourrait pas donner des stimulants aux addicts à la cocaïne ?

On a ainsi l’expérience du trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) qui est traité, outre Atlantique et maintenant en France, par la Ritaline qui est une amphétamine. Chez ces sujets hyperactifs, l’amphétamine a le pouvoir de les aider à mieux se concentrer et à mieux contrôler leurs comportements.

Dans ce sens, on a constaté dans notre pharmacopée classique, environ 50 substances psychostimulantes, ce qui peut faire l’objet d’études pendant pas mal de temps, comme on peut l’imaginer.

Des tests ont été faits chez deux groupes de patients :

- Des héroïnomanes sous méthadone et consommateurs d’autres psychotropes dont la cocaïne et autres stimulants

- Des patients ayant un diagnostic pendant l’enfance ou l’adolescence de TDAH, traités ou non par des amphétamines et devenus ultérieurement dépendants de la cocaïne.

Les résultats de ces études montrent que chez les patients souffrant de TDAH, l’administration de psychostimulants ou d’amphétamine n’est pas du tout probante, et ne les protège pas d’une addiction à la cocaïne. En revanche, c’est plus pertinent chez les héroïnomanes sous traitement de substitution, où dans un cadre de prise en charge assez strict et très élaboré, certaines substances stimulantes peuvent aider à diminuer la consommation de crack ou de cocaïne.

Un autre axe de recherche concerne les antipsychotiques de nouvelle génération. Ces études qui se voulaient ambitieuses et qui devaient théoriquement montrer l’efficacité des antipsychotiques par leur action sur la dopamine, ne sont en fait guère probantes. Les résultats ne sont en tout cas pas suffisants pour créer une indication thérapeutique pour les addictions à la cocaïne.

Une autre recherche, toujours dans ce type de démarche, concerne les vaccins anti drogue. On a expérimenté des techniques vaccinales pour la cocaïne. Ces techniques ne produisent pas à proprement parler un vaccin contre la cocaïne : on ne produit pas d’anticorps anti cocaïne, molécule trop petite et non immunogène ! Mais pour sensibiliser un sujet, on provoque une réaction immune avec une toxine inactivée (sur laquelle sont fixées les molécules de cocaïne) qui induit une production d’anticorps qui vont ainsi fixer la cocaïne. Cette production d’anticorps annule plus ou moins partiellement les effets de la cocaïne et en rend moins intéressante la consommation.

La production d’anticorps est limitée dans le temps, c'est-à-dire qu’elle est liée à l’injection de la protéine qui va sensibiliser temporairement le sujet.

Ce genre de technique a été expérimenté et fonctionne dans les conditions d’un protocole de plusieurs injections avec piqures de rappel tous les trois mois, car au-delà l’effet s’estompe. L’usage de ces traitements pose des questions évidemment éthiques et d’ordre déontologique.

Les cliniciens en ont dégagé quelques indications limitées et qui nécessitent la participation des patients. Cela peut être utile dans le traitement des overdoses à la cocaïne, dans des situations de rechute lorsque les patients sont demandeurs. Cela pourrait faire également l’objet d’un traitement imposé dans un cadre judiciaire, ou dans le cadre d’une grossesse chez des futures mères addictes au crack ou à la cocaïne. On est face à des données nouvelles, dont on ne sait pas sur quoi elles vont déboucher, si elles vont donner lieu à des indications thérapeutiques dans les années futures. Le cadre de ces prescriptions demande réflexion.

Un autre écueil de ces techniques chez des sujets polyaddicts, c’est le risque de passer à d’autres drogues ou bien le risque de surconsommer puisque le cocaïnomane qui veut malgré le vaccin obtenir un effet va consommer deux ou trois fois plus pour déborder l’action du traitement.

Je voulais dire aussi un mot à propos du cannabis. J’avais fait antérieurement une intervention intitulée « Cannabis et Schizophrénie » pour constater que l’on connait mieux maintenant l’impact du cannabis sur nos patients schizophrènes, notamment le fait de provoquer ou d’accompagner les rechutes. La consommation de ce produit est tellement répandue et banalisée qu’il est très fréquent que nos patients soient consommateurs de cannabis et il y a tout un travail à effectuer pour les aider à se départir de ce type de consommation, ne serait-ce que dans l’intérêt du traitement de leur maladie psychiatrique. Je vous renvoie sur ces sujets aux articles que nous avons mis en ligne sur le site de notre réseau ville hôpital, rvh-synergie.org.

La recherche clinique en matière de cannabis reste confrontée à d’importantes difficultés pour concevoir un modèle qui permette de valider les protocoles thérapeutiques à l’étude. On peut citer un programme assez ambitieux s’appuyant sur le modèle des thérapies familiales, l’INCANT study, associant plusieurs pays européens pour tenter de valider un protocole de psychothérapie dans une étude randomisée.

Ce phénomène de toxicomanie, comme d’autres problèmes que l’on pointe chez les jeunes, est bien souvent un miroir grossissant de notre monde, de notre société, cela prend quelque fois la forme d’une caricature mais cela dit bien dans quel monde on vit. On peut faire le constat que l’évolution de notre société de consommation favorise l’émergence des conduites addictives. C’est devenu un moyen de gestion de la relation à l’autre et à soi-même. L’addiction, quelque soit l’objet en cause, serait ce comportement qui nous mettrait à l’abri de la dépendance envers l’autre.

Lors des consultations en psychiatrie ou en addictologie, on voit de plus en plus fréquemment des troubles du narcissisme chez les patients que nous rencontrons, des troubles qui s’expriment dans une relation à l’objet d’une ambivalence extrême. Cela renvoie à des phénomènes propres à l’adolescence, l’adolescent étant pris entre sa peur de l’objet qui l’abandonnerait et sa peur de sa propre violence qui pourrait détruire l’objet. Ce qui est bien illustré dans la relation à la mère : la mère qui est à la fois source d’angoisse par les désirs qu’elle peut inspirer, dont l’enfant ou l’adolescent est dépendant et dont l’absence provoque des angoisses insupportables.

Cette relation de dépendance appartient à notre histoire à chacun de nous. L’enfant est dépendant de ses parents : c’est le début de l’histoire et c’est à travers cela que l’on acquiert les sentiments de confiance et de sécurité nécessaires pour se développer, si ces premières relations sont suffisamment sécurisantes.

Le phénomène d’addiction intéresse tout le processus de séparation – individuation largement décrit qui aboutit dans l’adolescence à un individu qui peut s’épanouir dans la conscience de soi tout en découvrant et en acceptant ses propres limites.

Quand cela se passe mal, quand la blessure narcissique est à vif, la honte de soi peut déboucher sur des conduites à risques ou des comportements d’emprise qui peuvent donner l’illusion de maitrise, éléments que l’on retrouve souvent dans le discours des toxicomanes. Face à ces situations, ici en Psychiatrie comme dans les consultations en Addictologie, c’est dans les moments où la carapace craque, quand la vulnérabilité débouche sur la dépression que l’individu peut bénéficier d’un étayage et avancer dans sa recherche d’autonomisation.

Je voulais faire un parallèle avec la figure de l’hystérique - qui a éclairé notre clinique psychiatrique à la fin du 19ème siècle -. On pourrait se demander si, à bien des égards, le toxicomane ne serait pas le nouveau modèle qui stimule la recherche clinique aujourd’hui, un nouveau modèle pour la psychiatrie en ce début de 21ème siècle. Un modèle décrié, méprisé comme a pu l’être l’hystérique en son temps. On peut constater que le champ des addictions connait une certaine vogue actuellement mais se trouve malheureusement réduit bien souvent à de simples conjectures comportementalistes ou alors à sa contribution aux neurosciences. Le personnage du toxicomane lui-même souffre toujours autant de nos préjugés et bien souvent d’un syndrome d’exclusion.

On ne voit pas suffisamment à quel point il peut aussi nous apprendre quelque chose sur les zones sombres et sur les limites de notre nosographie. C’est souvent ce type de patient qui met en échec nos codes bien écrits, bien appris à l’avance, les notions cliniques qui restent floues comme celle de borderline, d’états-limite, de psychose blanche. Nous avons l’habitude de travailler avec des tas de concepts et d’étiquettes qui montrent aussi les limites de notre savoir. Le toxicomane vient appuyer sur ces questions là.

Il nous montre que la drogue n’est pas tant le problème mais la solution pour lui.

C’est, dans son système à lui, ce qu’il a trouvé de mieux pour continuer à vivre, ce qui illustre la dimension auto-thérapeutique des comportements addictifs, encore faut-il se poser la question : auto-thérapeutique de quoi ?

En plus de faire référence à l’anxiété, à la dépression et à certains traits de la psychose, on en revient souvent à l’étiquette qui permet d’exclure et de maitriser qui est le diagnostic de psychopathie décrite comme une perversion qui fait endosser une identité beaucoup trop forte et aveuglante nous empêchant d’accéder à la dimension de la souffrance.

Ainsi, on peut constater que le toxicomane ne reçoit pas toujours les soins ou l’attention qu’il mériterait parce que ce n’est pas un patient docile mais un patient qui met en doute notre savoir.

C’est d’ailleurs un patient qui lui-même développe un savoir : les toxicomanes ne sont-ils pas des petits pharmacologues en puissance ?

A ne considérer que le trouble comportemental on oublie ces questions d’ordre psychopathologique, et peut être que nous psychiatres ou nous soignants en psychiatrie tout particulièrement devrions être les premiers à rechercher ce qu’il y a derrière cette présentation, derrière ces comportements toxicomaniaques et à essayer de comprendre quel est le sujet qui se trouve face à nous.

Parfois la simple prescription d’un antipsychotique suffit à changer notre vision et à permettre le contact avec des patients jugés difficiles et indociles, et au-delà de ce trouble que l’on qualifiera d’atypique, que peut commencer à se construire une prise en charge.

Ces patients nous amènent aussi à développer une réflexion sur la violence : la recherche d’un remède à ce type de trouble nous ramène vers la créativité, ce qui est sans doute une des meilleures solutions pour permettre à l’homme de s’émanciper de ses dépendances. La créativité du pauvre, de celui qui se sent impuissant c’est bien souvent malheureusement la destructivité.