Mettre fin à un traitement dépend de l’objectif qui lui est donné, non par le seul praticien ni le seul usager, mais par une entité abstraite constituée par leur colloque singulier et leur alliance, élément moteur de toute thérapeutique.

En matière de substitution, la question de l’arrêt soulève celle de la diversité voire des divergences d’intentions qui peuvent la sous-tendre.

L’expérience permet de donner plusieurs lignes de conduite :
- d’abord, s’appuyer sur la demande du patient en s’attachant non pas prioritairement à ce qu’il ne prenne plus de médicament de substitution, mais en l’aidant à faire évoluer positivement sa vie,
- ensuite, ne pas méconnaître qu’un arrêt total – même souhaité par le patient – peut être contre-indiqué et constitue en tout état de cause un processus le plus souvent long, sans qu’il soit possible de définir la durée optimale d’un traitement.
Sauf exception, le sevrage doit donc être très lent. Techniquement, il est conseillé de respecter des paliers de 15 jours minimum, et de ne pas baisser la dose de plus de 5 % à chaque étape (3).
Ce rythme de diminution est imposé par la pharmacobiologie de la méthadone : le cerveau réagit à retardement, quelques jours, voire une ou deux semaines après la baisse du dosage. Il est donc préférable d’effectuer de petits paliers et d’attendre afin d’observer comment réagit le patient. Une nouvelle baisse alors que le patient n’a pas encore retrouvé de stabilité augmente considérablement les risques d’échec.
Ceux-ci sont principalement liés à des décompensations dépressives parfois « insidieuses » (perte très progressive et non visible de la qualité de vie) et souvent peu sensibles aux antidépresseurs (4).

Dans une telle stratégie de sevrage lent, une hospitalisation n’a guère d’intérêt. Dans les circonstances qui imposent un sevrage rapide (demande pressante du patient, départ à l’étranger sans relais possible, etc…) celui-ci ne devra être entrepris qu’à partir d’une dose quotidienne de moins de 30 mg. Le traitement médicamenteux de sevrage est alors identique au sevrage « classique » des opiacés (antalgiques, anxiolytiques, hypnotiques, puis éventuellement passage à la naltrexone), avec la seule particularité qu’il peut durer plusieurs semaines.

Pour ce qui est de la buprénorphine, si les règles générales que nous venons d’énoncer à propos de la méthadone sont également valables, il semble que le sevrage soit un peu plus aisé pour les raisons qui tiennent à la pharmacobiologie du produit (pas d’action euphorisante, durées d’action et de stockage dans l’organisme plus courtes) et aux indications actuellement tournées vers des sujets généralement mieux insérés. Mais dans ce domaine également, les données restent à approfondir.

Ce texte a été rédigé à partir des échanges entre praticiens réunis lors d’un séminaire européen organisé à Marseille en novembre 1999 par la Fédération Européenne de Rencontre des Intervenants en Toxicomanie (ERIT).

(1) En ce qui concerne la buprénorphine haut dosage (Subutex®), le recul est beaucoup plus réduit.
(2) DEGLON J.J., « Faut-il sevrer les toxicomanes de la méthadone ?», Psychotropes, 1997, 3, (1), 45-58

(3) Ce qui est évidemment difficile plus la dose est basse. D’autant qu’il n’existe pas en France de présentation à moins de 5 mg de méthadone, ce qui a amené certains usagers à inventer des systèmes de dilution progressive (« méthode chinoise » qui consiste à mettre tout son traitement d’une semaine dans un