Méthadone

Le Flyer N°43, Mai 2011
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Ces entretiens ont été réalisés dans le cadre de ma consultation. Les personnes avaient pris rendez-vous. Il m’a fallu quelque peu aménager la consultation pour effectuer l’enquête. Une partie de la consultation consistait à faire le point sur le passage à la méthadone gélule puisque c’était le critère : avoir un traitement par gélule institué après un traitement par sirop depuis au moins un an. J’expliquais à chacun la particularité de cette consultation dont le contenu allait faire l’objet d’un mémoire et je n’ai pas eu de refus y compris sur l’enregistrement de la consultation. Les entretiens ont été menés auprès de 6 hommes et 4 femmes ; 8 ont la quarantaine et 2 ont 22 et 23 ans.

Sur le plan des ressources : 3 salariés, 1 vivant avec l’AAH, 3 avec le RSA, 2 sans ressource et 1 arrêt maladie. Sur le plan du logement : 6 personnes ont un logement autonome, 2 vivent chez leurs parents, 1 en appartement thérapeutique et 1 en séjour résidentiel. 8 usagers ont un traitement par gélule depuis 6 mois et 2 depuis 18 mois.

Traitement par méthadone depuis plusieurs années :

4 depuis 10 ans, 4 respectivement 8 ans , 4 ans, 3 ans et 2 ans. Pour 2 usagers : 18 mois. 2 usagers sont en traitement hépatite C au centre et 7 ont un traitement psychotrope associé.

Les questions posées : durée de votre traitement par méthadone sirop et gélule ? Indépendamment de votre traitement par méthadone, que pensez-vous d’une forme sirop pour un traitement ? Quelles comparaisons faites-vous au niveau de votre vie quotidienne entre le sirop et la gélule : transport, rangement, prise, nombre de prises, effets, effets secondaires, autre ? Le passage en forme gélule a-til changé votre rapport à la méthadone ? A votre dépendance ? Que pensez-vous d’un traitement par gélule pour les usagers de drogues en général ? Une usagère a donné des indications concernant cette grille d’entretien.

 

A la première question : « Que pensez-vous d’un traitement par gélule et par sirop pour un traitement ? » 8 usagers sur 10 préfèrent les gélules, 1 usager au seul mot de sirop n’a pas voulu répondre. 4 infirmières sur 5 préfèrent les gélules au sirop.

La forme sirop renvoie à l’enfance avec parfois de mauvais souvenirs. Le sirop est considéré comme une forme galénique qui est faite pour les enfants. La forme sirop permet de repérer, de surveiller, de marquer les usagers de drogues, de les infantiliser même. Le célèbre sirop d’huile de foie de morue a été cité deux fois !

La méthadone sirop conditionnée en flacon est comparée à la « fiole » qui renvoie à la prison. Les médicaments étaient dilués dans de l’eau et mis dans une fiole changeant ainsi de forme galénique ; le droit de prescription était élargi aux gardiens et infirmiers. Cette pratique n’existe plus depuis que les services médicaux pénitentiaires sont passés sous la tutelle du Ministère de la Santé. 4 usagers font explicitement référence à la fiole pour le flacon de méthadone.

Entretien A : « La gélule c’est discret, la fiole c’est visible…et puis le flacon c’est la fiole, la prison, la fiole, ils mélangeaient des tas de trucs, on était abrutis avec. Cette fiole c’est une horreur, c’est la toxicomanie aux cachetons…c’est un mauvais souvenir la fiole ».

Entretien B : « Le flacon me rappelle la fiole en prison, c’était dégoûtant, amer, on nous donnait ça, ça assommait complètement, c’était franchement dégoûtant, à vomir, parfois les comprimés étaient mal écrasés et on en avait plein la bouche, les dents, dégoûtant vraiment ».

La gélule c’est discret, elle se transporte facilement ce qui n’est pas le cas pour un traitement par flacon lourd, encombrant. Une gélule peut se prendre beaucoup plus facilement n’importe où devant n’importe qui, elle ne marque pas, ne stigmatise pas, elle ressemble à une autre gélule. La gélule est apparentée à un médicament, un traitement qui ramène à une normalité : être comme tout le monde. Elle se range plus facilement avec d’autres traitements, le flacon demande de la place. La méthadone sirop qui oblige à se cacher, à dissimuler, renvoie à l’univers de la drogue.

Entretien H : « La gélule c’est petit, c’est discret alors que les flacons sont gros, visibles. Il faut un sac, surtout pas transparent, pour les transporter, les jeter. Les flacons, c’est pas discret, on a cela devant les yeux un tas énorme, ta toxicomanie tu l’as devant toi, c’est visuel. Il faut une place spéciale pour ranger 14 flacons ou plus et à l’abri des regards, il faut faire attention à tout, ça marque le flacon, c’est tox ! On ne peut pas prendre les flacons n’importe où ou devant n’importe qui car les gens posent des questions. La gélule, ce peut être n’importe quoi d’autre que de la méthadone. Et les gens ne posent pas de questions, vous pouvez la prendre à la terrasse d’un café, je l’ai fait un jour, j’ai pris la gélule et un autre comprimé, j’étais content, normal, comme tout le monde, c’était banal, c’était même comme une revanche de ne pas se cacher après ces années de flacons. Avec les flacons on se cache, on planque comme pour la toxicomanie, plus avec la gélule, c’est un grand pas. La disrétion c’est important pour les usagers ».

Entretien E : « La gélule c’est hyper simple et surtout il n’y a plus à se cacher, à dissimuler, une gélule peut être un antibiotique, une vitamine ou autre. Pour un traitement d’une semaine, j’avais 21 flacons. Je voyage pour mon travail et, à l’hôtel où je vais, je ne voulais pas laisser les flacons vides de peur que l’on sache que je prends de la méthadone. J’avais donc des sacs de pots vides et de pots pleins. Croyez-moi, la gélule allège les valises et les sacs à mains, la gélule est très pratique à transporter, les flacons se remarquent aussi avec ce gros bouchon blanc, cela attire l’oeil, suscite des questions et, pour l’ouvrir, il y a ce bruit caractéristique, pas discret aussi dans certaines situations. Au centre, avec les gélules, je laisse les boîtes d’emballage et repars avec les plaquettes dans mon sac ou une poche, rien à voir avec les flacons. J’ai un pilulier et je range mes gélules avec d’autres comprimés. Avant les flacons étaient rangés dans un tiroir lingerie où il n’y avait que moi qui avait accès. Maintenant le pilulier peut être sur la table ce n’est pas dérangeant. On ne me demande rien ; il y a bien le dosage marqué dessus mais il faut regarder, c’est en fait la discrétion absolue. Les flacons je ne les prenais jamais devant quelqu’un, j’ai pris les flacons dans les toilettes, quelle énergie pour se cacher, inventer quelque chose. Chez ma mère, je prenais mes flacons avant qu’elle ne se réveille, pas question de le dire au travail, aux amis même, silence. On ne parle pas de cela, de la méthadone. Les flacons étaient un traitement lourd, encombrant, il fallait se cacher pour le prendre, le dissimuler en permanence. Disons que les flacons me renvoyaient à ma dépendance et surtout à ma toxicomanie, mes consommations cachées, au fond c’était comme pour l’héroïne, pareil ! »

Il y a une gestuelle autour de la prise de substance si ce n’est un rituel. Au niveau de la gestuelle, prendre un sirop ou une gélule de méthadone s’avère différent. Plusieurs usagers expliquent que prendre le sirop en flacon peut leur rappeler leur « toxicomanie », terme qu’ils emploient. La posologie prise en sirop est imprécise. Il reste toujours un peu de méthadone dans les flacons et cela peut être un facteur de fractionnement des doses sans compter les angoisses. Les flacons vides sont gardés avec des petits restes et sont stockés en cas de manque ou par peur de manquer, notion importante en matière d’addiction. La gélule se prêterait moins à cela.

Entretien J : « La gélule stabilise mieux que le flacon. Et puis c’est bête ce que je vais vous dire, c’est des trucs de camés mais je récupérais les fonds avant de les jeter, je voulais récupérer les dernières gouttes, la dernière petite goutte et cela faisait un flacon de plus. C’était toujours une espèce de recherche du produit, récupérer quelque chose c’est toujours en rapport avec la came et tous les gestes qui vont avec, les gestes c’est important. Alors que la gélule on la prend, c’est un traitement précis, on a plus à rechercher, à récupérer la petite goutte. La gélule cela vous sort du rituel du toxicomane. =>

Après une prise de méthadone celle-ci s’installe, des effets psychiques et physiques peuvent être ressentis dans l’heure qui suit, ces effets peuvent être assez discrets mais cela va revêtir une importance particulière pour des personnes qui ont eu, qui ont une expérience d’usages de drogues. Il semble qu’il y ait une différence notable entre la forme sirop et gélule. Dans l’enquête, 6 usagers en feront état.

Entretien F : « Avec la gélule on ne sent rien dans l’heure, par contre avec le flacon ce n’est pas le flash, l’euphorie mais on sent la méthadone qui s’installe et un petit bien-être, une détente qui arrive, un petit truc bien. Avec la gélule je n’ai pas cela et je trouve cela très bien car ce petit truc que tu gardes avec le flacon. C’est normal, vous aimez si vous êtes toxicomane. Eh bien avec la gélule je n’ai plus cela et cela me convient très bien. Peut-être que si j’avais eu la gélule plus tôt, cela ne m’aurait pas convenu mais maintenant c’est ce qu’il me faut. D’une certaine façon, le flacon m’a gardé dans ma toxicomanie. J’ai fait des yoyos avec le flacon. La gélule est un traitement, il n’y apas de sensation, ce petit truc que tu aimes fatalement si tu es toxicomane. Le flacon me renvoyait même si c’était minime au un petit quelque chose, à ma toxicomanie ce que ne fait pas la gélule et cela me convient. Le flacon m’a pompé de l’énergie je le réalise maintenant, je me battais contre le flacon…attention le flacon m’a aidé quand même. J’ai retrouvé de l’énergie avec la gélule, j’ai tourné une page…la gélule m’a apporté un vide mais un vide tellement attendu, je ne pensais le connaître qu’avec l’abstinence, en étant abstinent. =>

Si le sirop peut être inconfortable pour les usagers il peut l’être aussi pour des soignants. Délivrer un sirop au goût amer qui implique de fortes contraintes, qui stigmatise et est pris en cachette n’est pas forcément aisé. Auparavant, il n’y avait pas le choix et, avec l’introduction de la gélule, des soignants expriment leurs interrogations, leurs réflexions sur la forme sirop. Ainsi avec la gélule le soin peut devenir plus confortable pour les soignants, la palette thérapeutique s’élargit. Les TSO restent mal vus, tabous dans le monde médical et les soins ne sont pas près des réalités, pragmatiques.

« Comme infirmière cela me fait plaisir lorsque quelqu’un passe en gélule c’est pour moi un pas vers la guérison ou un mieux en tous les cas. C’est une promotion dans le traitement, une avancée, c’est moins lourd, le regard des autres n’est plus le même car c’est une gélule. Cela me fait plaisir, ils vont mieux, ils sont libérés des contraintes, d’un regard jugeant. On est là pour cela. Quand un patient va mieux, je suis heureuse, je suis au coeur de mon métier. Et puis j’aimerais dire qu’il faut avoir du courage pour prendre la méthadone sirop, pour avaler cela. Cela a un goût amer, il faut se cacher pour le prendre. Il faut venir au centre régulièrement, plusieurs fois par semaine, tous les 7 jours ou 14 jours. Je les admire quelque part, tu es fatigué, certains travaillent et il faut venir au centre. Je tire mon chapeau. Je ne sais pas comment ils font. Et le sirop c’est une horreur à des tas de niveaux, c’est comme une punition ou quoi, je dis ce que je pense. =>

J’ai eu la réaction d’un médecin qui était horrifié que l’on passe une personne aux gélules. C’est pas gagné d’avance. La toxicomanie c’est tabou en France, le soin n’est pas réfléchi, on stigmatise les usagers à travers le soin même ».

« La gélule est une avancée. Le sirop stigmatise les usagers et comme soignante cela ne me convient pas. Le sirop a un goût amer et est difficile à ouvrir. La première fois que l’usager vient prendre, je ne suis pas toujours à l’aise avec ce sirop ; souvent je n’arrive pas à l’ouvrir car il est dur à ouvrir, je mets 3 heures à le faire, ah tu as l’air malin. Ensuite je dois expliquer les contraintes : venir au centre, vous allez avoir à faire à une structure, il y a des délais de délivrance, si vous partez plus de 15 jours il faut faire des demandes incroyables mais vraies. Et puis après je dois dire : « vous allez voir, la méthadone c’est génial, elle va vous permettre de faire des tas de choses ». Il faut faire passer la pilule si je puis dire. Avec ce sirop j’ai l’impression de tyranniser les usagers. La gélule c’est le confort, elle ne stigmatise pas. L’enjeu thérapeutique n’est pas le même. Avec le sirop on ancre l’usager dans une stigmatisation, un inconfort, des contraintes pour prendre, ranger. La gélule signifie moins de contraintes, plus de confort, le soin acquiert du confort, de la liberté. Le sirop infantilise, la gélule responsabilise. Les soignants portent les contraintes sans être toujours très à l’aise et quand on avait que le sirop on avait pas le choix, avec la gélule on peut adapter le soin car il y a plusieurs formes d’usages de drogues. »

La forme gélule introduit des changements notoires dans le quotidien des usagers et les soins dispensés. La représentation change quelque peu. La gélule de méthadone reste de la méthadone mais a davantage un statut de médicament, le forme sirop étant davantage assimilée à une drogue. La gélule est plus pratique pour le transport, la prise est facilitée, on peut la prendre n’importe où, devant n’importe qui comme pour tout autre médicament. Ainsi l’usager ne dissimule plus, on ne se cache plus pour prendre son traitement. Au delà du simple aspect pratique, c’est la question de la stigmatisation qui est posée. Stigmatiser : « blâmer avec dureté, publiquement ». Et un paradoxe s’introduit dans le soin. Se cacher, dissimuler, le sirop, renvoie à l’univers de la drogue, les témoignages insistent sur ces points. Ainsi, un soin peut ancrer dans un inconfort et entretenir ce qu’il est censé apaiser, soulager, combattre. La forme sirop qui permet des fractionnements, de garder un peu, de récupérer, peut aussi rappeler leur toxicomanie (terme qu’ils emploient tous dans l’enquête). La question des effets, sentir ou non la méthadone, même si ces effets sont minimes a été largement abordée, il y aurait des différences pour certains usagers entre les 2 formes.

C’est un aspect à prendre en compte en pratique clinique. La forme sirop renvoie à l’enfance voire à une infantilisation. Le flacon de méthadone est comparé à la fiole des prisons. Ainsi le soin peut avoir une connotation péjorative.

Un soin plus confortable et moins stigmatisant est plus confortable aussi pour les soignants d’autant que, la gélule élargit la palette thérapeutique. Elle n’est pas une panacée, elle se décline au pluriel, elle offre des perspectives en matière de soins aux usagers de drogues au plus près des réalités cliniques et des besoins. En 1995 c’est l’épidémie VIH qui a permis l’introduction de TSO et non une réflexion, une remise en cause des soins aux usagers. Il n’y avait pas de culture méthadone pourtant traitement de référence au niveau mondial. Les TSO en portent probablement encore les stigmates. La réduction des risques s’impose avec peine .Les traitements de substitution sont utiles et nécessaires, ils ont des résultats tangibles quant à la mortalité, morbidité et l’accès aux soins. Mais ils ont aussi des travers et des inconvénients voire des effets paradoxaux. En avoir conscience et prendre ces aspects en compte permet d’avoir une vision équilibrée de ces traitements et de leurs résultats.