Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution 23 et 24 juin 2004 Lyon (École normale supérieure) TEXTES DES RECOMMANDATIONS (version courte) |
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Conférence organisée par la Fédération Française d'addictologie avec la participation de l'ANAES. L’organisation de cette conférence a été rendue possible grâce à l’aide apportée par : la Direction générale de la santé, Bouchara-Recordati, Schering-Plough. Le Flyer N°18, nov. 2004 |
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Promoteur, organisation, jury, experts | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PROMOTEUR : AVEC LA PARTICIPATION DE : AVEC LE SOUTIEN : COMITÉ D’ORGANISATION GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE
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JURY M. BECCHIO : médecin généraliste, Villejuif, B. CHATIN : Conseil national de l’ordre des médecins, Paris, C. DEBOCK : enseignante en sciences de l’éducation, Créteil, R. DEMEULEMEESTER : médecin de santé publique, Saint-Denis, C. GILLET : tabacologue et alcoologue, Nancy, J-B. GUIARD-SCHMID : infectiologue, Paris, F. HARAMBURU : pharmacologue, Bordeaux, M-P. HOURCADE : magistrat, Paris, M. KREUTER : journaliste médical, Paris, A. LALANDE : Act Up-Paris, Paris, S. LE GALL : médecin du travail, La Rochelle, C. MOREL : pharmacien, Arras, F. RANDON : médecin-conseil, CNAMTS, Lyon, A. RIGAUD : psychiatre, psychanalyste, alcoologue, Reims, M. TOBELEM : médecin généraliste, Paris EXPERTS P. BEAUVERIE : pharmacien hospitalier, Villejuif, D. BRY : addictologue, Avignon, C. CALDERON : AIDES, Pantin, A. COPPEL : sociologue, Paris, J-M. COSTES : démographe, directeur de l’OFDT, Saint-Denis, J-P. COUTERON : psychologue, Mantes-la-Jolie, S. DALLY : toxicologue, Paris, J-P. DAULOUEDE : psychiatre addictologue, Bayonne, J-J. DEGLON : psychiatre, Chêne-Bougeries, J-M. DELILE : psychiatre addictologue, Bordeaux, D. DEPINOY : médecin généraliste, Reims, J-F. FAVATIER : Auto-support des usagers de drogues, Nîmes, B. FONTAINE : médecin du travail, Lille, P. GOISSET : addictologue, Montreuil, A. GUICHARD : chercheur, Inserm, Saint-Maurice, F. HERVE : psychologue, ANIT, Villeneuve-la-Garenne, E. KAMMERER : addictologue, Mulhouse, P. KOPP : économiste, Paris, X. LAQUEILLE : psychiatre, Paris, B. LEBEAU : addictologue, Bagnolet, C. LEJEUNE : néonatologiste, Colombes, J-P. LHOMME : médecin généraliste, directeur de CSST, Paris, M. MALLARET : pharmacologue, Grenoble, L. MICHEL : psychiatre, Bois-d’Arcy, I. PELC : psychiatre et médecin de santé publique, Bruxelles, B. RIFF : médecin généraliste, Lille, S. ROBINET : pharmacien d’officine, Strasbourg, B. ROQUES : neuropharmacologue, Paris, F. SAINT-DIZIER : médecin généraliste, Toulouse, X. THIRION : médecin de santé publique, Marseille, M. VALLEUR : psychiatre, Paris, J. VIGNAU : pédopsychiatre, Lille, M. VILLEZ : directrice de CSST, Lille, D. VUILLAUME : économiste de la santé, Paris, S. WIEVIORKA : psychiatre, Paris |
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QUESTIONS POSÉES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Question 1. Quels sont les finalités et les résultats attendus des traitements de substitution des opiacés ?
Question 2. Quels sont les résultats obtenus par les traitements de substitution des opiacés? Question 3. Quelles sont les indications des médicaments de substitution des opiacés ? Question 4. Quelles sont les modalités de prise en charge nécessaires à la mise en œuvre et au suivi des traitements de substitution des opiacés ? |
Question 5. Quand et comment les modalités d'un traitement de substitution des opiacés doivent-elles être adaptées en pratique ?
Question 6. Comment promouvoir la qualité des pratiques professionnelles dans la prise en charge des patients bénéficiant d'un traitement de substitution des opiacés ? |
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AVANT-PROPOS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé). Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’Anaes. Les personnes dépendantes des opiacés expriment des demandes qui appellent des stratégies de prise en charge médicale, psychologique et sociale parmi lesquelles les médicaments de substitution aux opiacés (MSO), méthadone et buprénorphine haut dosage (BHD), ont une place prépondérante. |
Ils agissent en se fixant sur les récepteurs opiacés et nécessitent une prise en charge médicale, psychologique et sociale par un médecin prescripteur et d'autres professionnels. Dans le texte, les sigles TSO (traitement de substitution des opiacés) et MSO sont utilisés de façon distincte. Les TSO ne se limitent pas à la prescription de MSO, mais comportent des notions de prise en charge et d’alliance thérapeutique avec le patient. Les TSO constituent une pratique, les MSO ne sont que des moyens.
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Question 1. Quels sont les finalités et les résultats attendus des traitements de substitution des opiacés ? |
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La finalité de l'utilisation des TSO est de permettre aux patients de modifier leur consommation et leurs habitudes de vie pour recouvrer une meilleure santé et une meilleure qualité de vie.
2. LES OBJECTIFS DES PROFESSIONNELS DE SANTE |
- aboutir à une abstinence complète d'opiacés illicites : le traitement est conçu alors comme une étape vers le sevrage de toute substance opiacée ; il peut cependant être nécessaire à long terme, voire à vie, Le partage de ces objectifs avec les patients dans le cadre de l'élaboration du projet de soins et la question du temps sont déterminants ;
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Question 2. Quels sont les résultats obtenus par les traitements de substitution des opiacés ? |
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1. UN IMPACT CLAIREMENT POSITIF
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2. LIMITES
- Accès aux soins des sujets en situation précaire faible.
Tableau 1. Variation du coût social de la consommation de drogues en 1997, calculée en faisant l’hypothèse que 50 % des sujets dépendants des opiacés étaient substitués (en millions d’euros). |
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* ILS : infraction à la législation sur les stupéfiants |
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Question 3. Quelles sont les indications des médicaments de substitution des opiacés ? |
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Indication : dépendance avérée aux opiacés. La dépendance à d’autres substances psychoactives (cannabis, cocaïne, etc. ) n’est pas une indication.
1. QUELQUES CARACTERISTIQUES DES MSO DISPONIBLES (tableau 2) Méthadone : non injectable ; meilleure satisfaction du patient, mais risque de surdose ; interactions médicamenteuses à respecter ; gamme insuffisante (dosages et présentations). |
BHD : possibilité d’injection IV ; moindre risque de surdose, mais moindre satisfaction du patient, avec risque de consommations associées ; association dangereuse BHDBZD à fortes doses, notamment en cas d’injection de la BHD. 2. PROFIL DES PATIENTS |
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Tableau 2. Quelques caractéristiques spécifiques des 2 médicaments + : avantage ; - : inconvénient ; SNC : système nerveux central ; IRS : inhibiteur de la recapture de la sérotonine
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BHD : prescription par tout médecin ; prescription : 28 jours ; délivrance : 7 jours ; liste I (règles prescription, délivrance des stupéfiants). |
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Tableau 3. Résumé du cadre réglementaire
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Propositions de changements touchant le cadre actuel de prescription des médicaments disponibles :
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Question 4. Quelles sont les modalités de prise en charge nécessaires à la mise en œuvre et au suivi des traitements de substitution des opiacés ? |
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1. BILAN PREALABLE
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3. ADAPTATION DU TRAITEMENT Recherche de la posologie optimale :
Paliers : Posologie de stabilisation : Durant cette période, le pharmacien doit être averti des modifications du traitement et des modalités de la délivrance. Il doit signaler en retour toute anomalie au médecin prescripteur.
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Question 5. Quand et comment les modalités d'un traitement de substitution des opiacés doivent-elles être adaptées en pratique ? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1. COMORBIDITES SOMATIQUES
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5. GROSSESSE ET TSO
La dépendance aux opiacés implique une grossesse à risque. Les MSO sont une excellente indication chez une femme dépendante des opiacés, au mieux avant une grossesse désirée, ou au 1er, voire 2e trimestres. En fin de grossesse, l’initialisation d’un TSO est discutée. Il n’ y a pas à modifier un TSO à la découverte d’une grossesse, les effets des 2 MSO étant identiques. Une prise en charge périnatale et médico-psychosociale, prolongée en réseau villehôpital, est nécessaire. Le MSO ne prévient pas le risque de syndrome de sevrage néonatal. Le MSO doit être bien équilibré en fin de grossesse et en post-partum : augmentation éventuelle de posologie (en fonction des dosages plasmatiques, si besoin, en cas de prise de méthadone). Les MSO ne sont pas une contre-indication à l’allaitement (sauf infection par le VIH concomitante). 6. PRISON ET GARDE A VUE La continuité des soins dans le respect de la déontologie et de la législation est une priorité sanitaire. En milieu pénitentiaire, la dispensation de TSO est le principal outil de réduction des risques d'infection virale (VIH, VHB, VHC). Il convient de : - former les équipes de soins en milieu pénitentiaire et les agents de l’administration pénitentiaire, et d’élaborer des guides de bonnes pratiques ; - généraliser les consultations d’addictologie pour les détenus ; - préparer le relais des soins en ville et la sortie des détenus (prévention des surdoses). Patients sous MSO en garde à vue : le médecin doit assurer la continuité des soins et prévenir un syndrome de sevrage. 7. POPULATIONS PRECARISEES Aller au-devant des personnes : bus, antennes mobiles, boutiques, réseaux de pharmaciens, etc. Établir des règles de fonctionnement simples, claires et précises, connues des usagers. Rendre la dispensation flexible. Proposer des services médicaux, psychologiques, sociaux et juridiques. |
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Question 6. Comment promouvoir la qualité des pratiques professionnelles dans la prise en charge des patients bénéficiant d'un traitement de substitution des opiacés ? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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La qualité des pratiques repose sur la relation de confiance, l’appel au savoir de l’usager, la
prise en charge globale au long cours, avec des objectifs élaborés et partagés. L’adaptation des posologies pour obtenir le bien-être physique et psychologique du patient et son accompagnement psychologique et social constituent d’autres éléments majeurs de la qualité. 1. PROMOTION DE LA QUALITE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 1.1. La formation Elle doit permettre aux professionnels de santé de : - prendre en compte la souffrance et la détresse des usagers de drogues ; - acquérir l’assurance et le recul pour la gestion d’une relation thérapeutique à long terme ; - prendre en compte les problématiques médicales, psychiques, relationnelles ou culturelles ; - proposer aux patients les soins les plus appropriés ou les adresser à des collègues plus spécialisés, si besoin. 1.2. La recherche Un objectif essentiel serait de permettre à la communauté scientifique et médicale de contribuer à l’optimisation des pratiques médicales, particulièrement en ce qui concerne les traitements de substitution dispensés en médecine de ville (BHD actuellement et méthadone lorsqu’elle sera dispensée en ville). À court terme Quatre domaines devraient faire l’objet d’un effort de recherche prioritaire dans les années à venir : - les patients traités par MSO et leurs besoins |
- l’analyse approfondie des avantages et des dangers du phénomène des « irréguliers » et « intermittents » de la substitution ; À moyen et long terme |