Correspondances, automne 2005

Je tiens tout d’abord à remercier le Dr Gilles Nester de m’avoir invité à la soirée Synergie du 3 février. Cette réunion fut l’occasion, autour de 4 cas cliniques choisis parmi les patients suivis dans notre service, de tenter de dégager certaines particularités ou tout au moins certaines évidences communes aux prises en charge des co-infections en France.

Loin de vouloir stigmatiser le patient, disons qu’il s’agissait principalement de patients de sexe masculin, que l’âge moyen du diagnostic était de 35 à 40 ans et que l’on notait un facteur d’éthylisme et de toxicomanie (tabac ou drogues IV) dans 3 cas sur 4 et 2 des patients étaient sevrés de l’usage des drogues IV.

Les deux patients sevrés ont un suivi régulier..

L’un d’eux a eu un traitement anti-VHC après restauration d’immunité par une trithérapie anti-VIH, l’autre est en cours de restauration de son immunité et devrait bientôt débuter un traitement anti-VHC

Le troisième patient a malheureusement repris sa toxicomanie et essuyé un échec de son traitement anti-VIH en raison d’une non observance, mais après une longue absence vient de réapparaître en consultation.

Enfin, pour le quatrième, les choses sont un peu plus difficiles car il vient d’Afrique sub-saharienne, a un enfant à charge, est en recherche constante d’hébergement et de travail, il a dernièrement été mis sous traitement anti-VIH car sa maladie progressait, différant ainsi le traitement de son hépatite C.

Leur suivi permet d’illustrer l’importance de la morbidité liée aux addictions, l’importance du sevrage dans l’observance à un traitement anti-VIH ou anti-VHC d’autant que le stade de prise en charge était plus avancé dans la maladie VIH.

La prise en charge sociale est aussi incontournable, que la précarité soit liée à une addiction ou le résultat de difficultés survenues au cours d’un long parcours d’insertion comme c’est souvent le cas du patient migrant.

En France, la prévalence de la co-infection VIH/VHC est de 25 à 30 % elle atteint 70 à 80 % lorsqu’il s’agit des usagers de drogues IV.

L’infection par le VIH semble accélérer l’évolution vers la cirrhose, ainsi sa médiane de survenue qui, dans la population générale, est de 30 ans passe entre 7 et 14 ans lorsqu’il s’agit d’un patient co-infecté.

Quatre facteurs indépendants sont actuellement retenus dans le processus d’accélération de la fibrose hépatique : la co-infection VIH, l’âge<25 ans, le nombre de CD450 gr/jour.

Les facteurs de bonnes réponses sont l’âge<40 ans, le sexe féminin, l’élévation des transaminases < 3 fois la normale, les génotypes 2 et 3, l’absence d’addiction mais nous devons rajouter un minimum de conditions sociales.

Le traitement qui est basé sur l’association Interféron-Ribavirine nécessite une éducation en ambulatoire parfois en courte hospitalisation si le terrain l’exige, et une évaluation psychiatrique systématique.

Il est alors débuté en accord avec le patient en tenant compte des éventuelles interruptions de travail qu’il pourra occasionner et des conditions imposées par la maladie VIH.

La prise en charge thérapeutique et/ou diagnostique est obligatoirement le fruit du travail des infirmiers (éducation et surveillance), des assistantes sociales (aide sociale, recherche de foyer ou de modes de garde d’enfant s’il s’agit de parents isolés), des associations d’aide aux patients (c’est le cas de Bondéko sur le CHG) et du médecin hospitalier ou libéral (explication de la pathologie, des traitements, de la biopsie).