Le bicarbonate de sodium ne parvient pas à améliorer la survie des patients souffrant d’acidémie sévère

Le CHU de Montpellier dirige un effort français de 43 centres qui ne rapporte aucune réduction de la mortalité toutes causes confondues au jour 90 avec la perfusion de bicarbonate de sodium pour les adultes gravement malades présentant une acidémie métabolique sévère et une lésion rénale aiguë modérée à sévère.

Pourquoi les cliniciens se soucient de l’acidémie

Une acidémie métabolique sévère (sang acide) a été associée à une altération de la contractilité cardiaque, des arythmies, une vasoconstriction pulmonaire, une vasodilatation systémique, une altération du flux sanguin rénal, un œdème cérébral et un dysfonctionnement diaphragmatique.

Les étiologies courantes des maladies graves comprennent l’acidose hyperchlorémique, l’accumulation de lactate et l’accumulation d’anions endogènes au cours d’une lésion rénale aiguë.

L’essor et le déclin du traitement au bicarbonate

Dans le corps humain, le dioxyde de carbone se combine à l’eau via l’anhydrase carbonique et forme de l’acide carbonique, qui se dissocie en un ion hydrogène et du bicarbonate. Les chercheurs du début du 20e siècle ont décrit le bicarbonate métabolique comme une « réserve alcaline », tamponnant naturellement le corps pour maintenir un équilibre acido-basique sain.

Le bicarbonate de sodium est entré dans les protocoles de soins aigus dans les années 1950 comme élément essentiel des conseils en matière de réanimation cardio-pulmonaire (RCP). Le scepticisme s’est accru au cours des années 1980 et au-delà, car le dosage systématique n’a pas montré d’avantages en termes de résultats et les rapports ont soulevé des inquiétudes quant aux dommages potentiels.

Les preuves modernes, y compris les essais récents, ont coïncidé avec le retrait de l’utilisation systématique du bicarbonate des directives de RCR de l’American Heart Association, son utilisation étant conservée pour certains cas d’acidose sévère.

Des travaux antérieurs de l’équipe de Montpellier sur les résultats du bicarbonate n’ont pas montré de bénéfice global du bicarbonate de sodium, bien qu’une intervention sur une lésion rénale aiguë ait suggéré un bénéfice, laissant ouverte la possibilité qu’il puisse encore être bénéfique dans des conditions spécifiques.

Ce que le nouvel essai vise à tester

Dans l’étude « Bicarbonate de sodium contre l’acidémie métabolique sévère et les lésions rénales aiguës : l’essai clinique randomisé BICARICU-2 », publiée dans JAMAdes chercheurs ont mené un essai clinique randomisé multicentrique ouvert, initié par un chercheur, pour déterminer si la perfusion de bicarbonate de sodium réduit la mortalité toutes causes confondues au jour 90 après une acidémie métabolique sévère accompagnée d’une lésion rénale aiguë modérée à sévère chez des adultes gravement malades.

Les adultes de 43 unités de soins intensifs françaises ont été dépistés et 627 d’entre eux ont été analysés pour les principaux critères de jugement. Les participants ont reçu, selon un rapport 1:1, du bicarbonate de sodium à 4,2 % par voie intraveineuse ou aucun bicarbonate de sodium. Chaque perfusion était de 125 à 250 ml sur 30 minutes, avec un maximum de 1 000 ml en 24 heures et des contrôles des gaz sanguins après chaque perfusion. Les indications du traitement de remplacement rénal étaient standardisées dans les deux groupes.

Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues au jour 90. Les critères de jugement secondaires comprenaient la mortalité aux jours 28 et 180, l’utilisation d’une thérapie de remplacement rénal, de vasopresseurs ou d’une ventilation mécanique invasive, la durée du séjour, les infections contractées en soins intensifs, l’équilibre hydrique, le score d’évaluation séquentielle des défaillances d’organes (liées à la septicémie) au septième jour et les événements rénaux indésirables majeurs au jour 90.

Pour la mortalité

La mortalité toutes causes confondues au jour 90 a atteint 62,1 % dans le groupe bicarbonate et 61,7 % dans le groupe témoin, ce qui donne une différence absolue de 0,4, une différence statistiquement non significative (P = 0,91). L’analyse du temps jusqu’à l’événement a montré un rapport de risque de décès de 0,97, également non significatif (P = 0,78).

Les analyses ajustées pour les strates de randomisation et la modélisation supplémentaire, y compris la pondération de probabilité inverse, n’ont pas mis en évidence d’effet de groupe. Les analyses de sous-groupes dans les strates de randomisation et les catégories exploratoires n’ont pas non plus montré de signes de disparité.

Résultats rénaux

Un traitement de remplacement rénal a eu lieu chez 35 % du groupe bicarbonate et 50 % des témoins, soit une différence absolue de −15,5 %. Le délai médian avant le début du traitement de remplacement rénal était de 30,9 heures dans le groupe bicarbonate et de 15,5 heures dans le groupe témoin. Le rapport de risque pour l’initiation jusqu’au jour 28 était de 0,59. Des infections sanguines contractées en soins intensifs sont survenues chez 4 % des patients du groupe bicarbonate et 9 % des témoins, probablement liées à un traitement de remplacement rénal inférieur.

Les autres critères de jugement secondaires n’ont pas montré de preuve d’un effet de groupe, notamment l’utilisation d’un vasopresseur ou d’une ventilation mécanique invasive, les scores d’évaluation séquentielle des défaillances d’organes (liées à la septicémie) ou la durée du séjour. Les événements indésirables ne différaient pas selon le groupe.

Interprétation des résultats

Le traitement au bicarbonate de sodium n’a pas affecté la mortalité au jour 90 chez les patients présentant une acidémie métabolique sévère (pH ≤ 7,20) et une lésion rénale aiguë modérée à sévère.

L’utilisation moins fréquente d’un traitement de remplacement rénal dans le groupe bicarbonate et une diminution des infections sanguines ont illustré des résultats significativement meilleurs.