Les plans de médicaments Medicare excluent de plus en plus la couverture de nouveaux médicaments spécialisés qui traitent les conditions complexes comme les cancers et les maladies auto-immunes. De nouvelles recherches du Centre USC Schaeffer montrent comment ces obstacles peuvent avoir un coût pour la santé des patients.
Dans une grande étude des bénéficiaires de Medicare avec la sclérose en plaques (SEP), les chercheurs ont constaté que les plans avec une couverture plus large des traitements de la SEP avaient un risque significativement plus faible de développer des symptômes nouveaux ou aggravés des mois plus tard.
Les résultats, publiés dans Jama Network Opensuggèrez que les plans avec une couverture plus étroite des traitements de la SEP peuvent être liés à de pires résultats pour la santé.
Les gestionnaires de prestations de pharmacie, qui négocient les prestations médicamenteuses pour le compte des plans, tirent souvent parti de la menace d’exclure un nouveau médicament de leur liste de médicaments couverts, ou de formule, pour extraire des rabais ou des remises plus profonds du fabricant.
Bien que cela puisse être une stratégie efficace pour contenir des coûts lorsque des génériques moins chers ou des options similaires sont disponibles pour les patients, il peut être problématique pour les conditions complexes, car les traitements fonctionnent souvent différemment chez chaque patient.
« Les patients atteints de SEP devront peut-être essayer plusieurs médicaments pour trouver ce qui leur convient le mieux. Les exclusions de formule larges sapent finalement les soins individualisés dont ces patients ont besoin », a déclaré l’auteur principal Geoffrey Joyce, directeur de la politique de santé au Schaeffer Center et président du Département des sciences pharmaceutiques et de la santé de l’USC Mann School of Pharmacy and Pharmaceutics Sciences.
Exclusions de formulaire répandue
De nombreux médicaments ont été approuvés ces dernières années pour aider les patients à gérer les symptômes de la SEP, une maladie potentiellement débilitante qui attaque le système nerveux central. Bien qu’il n’y ait pas de remède, un nombre croissant de traitements peuvent aider à ralentir la progression de la maladie, à réduire les rechutes et à limiter une nouvelle activité de maladie.
En 2022, il y avait 15 médicaments par voie orale et injectables sur sept types de «classes» ou des groupes de médicaments qui fonctionnent de manière similaire. Ces traitements sont tous chers, ce qui coûte généralement 5 000 $ à 10 000 $ par ordonnance, bien que certains varient beaucoup plus élevés.
Étant donné qu’ils ne sont pas inclus dans les «classes protégées» de Medicare, des assureurs privés qui administrent les plans de la partie D ont une plus grande marge de manœuvre pour refuser la couverture ou imposer des restrictions à leur utilisation.
Les chercheurs ont examiné la couverture des médicaments pour 85 000 bénéficiaires de l’assurance-maladie avec une SEP rémittente en rechute – la forme la plus courante de la maladie, marquée par des poussées périodiques de symptômes neurologiques. Les bénéficiaires ont reçu une couverture de partie D par le biais d’un plan autonome ou dans le cadre d’un plan d’assouplissement Medicare plus complet de l’année précédente. Les chercheurs ont découvert:
- Les plans autonomes ne comprenaient le plus souvent que quatre des 15 médicaments disponibles (dans quatre classes) sur leur formulaire. La couverture de Medicare Advantage était plus large, couvrant généralement huit médicaments dans cinq classes.
- Quelques médicaments étaient couverts par presque tous les plans de Medicare, tandis que beaucoup d’autres ont été exclus par presque tous les plans autonomes et la plupart des plans de médicaments Medicare Advantage. Cela comprend des médicaments plus anciens comme le tériflunomide, qui a été approuvé en 2012.
- Pour ceux des plans de médicaments Medicare Advantage, la couverture de formulaire plus large était associée à 8 à 12% de chances de rechute de la SEP au cours du trimestre en cours. Pour ceux qui ont des plans autonomes avec une couverture plus large, les chances étaient de 6 à 9% plus faibles.
Des options de financement alternatives peuvent aider à développer l’accès
Les chercheurs ont averti que les exclusions de formulaire pour les médicaments spécialisées pourraient devenir plus répandues en vertu du nouveau plafond de la part de la part, ce qui limite les dépenses annuelles de drogue des bénéficiaires à 2 000 $ par an tout en modifiant plus de coûts sur les plans. Étant donné que seuls les médicaments couverts comptent pour le plafond, les plans peuvent être encore incités à exclure les traitements à coût élevé.
Les stratégies de financement créatives pour ces médicaments pourraient encourager une couverture plus large, ont déclaré les chercheurs. Par exemple, les arrangements qui lient les paiements aux résultats de santé ou les modèles basés sur l’abonnement dans lesquels les assureurs paient des frais forfaitaires aux fabricants pour un accès illimité à un médicament spécifique ou à un ensemble de médicaments pourraient aider les plans à gérer les coûts à long terme des médicaments spécialisés.
« De nouveaux traitements innovants ont permis de ralentir ou de prévenir les symptômes de certaines des maladies les plus complexes, mais les coûts restent un défi », a déclaré Joyce.
« Nous devons trouver des moyens durables de s’assurer que tous les patients peuvent accéder à ces traitements potentiellement qui changent la vie. »
