La plupart des patients atteints de syndromes myélodysplasiques à haut risque (MDS) ne reçoivent pas de traitement recommandé par les directives avec des agents hypométhylants (HMAS), selon les résultats publiés dans Néoplasie sanguine. Les résultats suggèrent que la sous-utilisation de ces médicaments peut aider à expliquer pourquoi les résultats du MDS ne se sont pas améliorés au cours des deux dernières décennies depuis que ces médicaments étendus à la vie sont devenus disponibles.
L’étude est la plus grande analyse des modèles de traitement MDS aux États-Unis à ce jour et l’étude la plus complète de l’utilisation réelle du HMAS, qui sont très efficaces pour améliorer les résultats. Les HMAS sont la meilleure option de traitement disponible pour la majorité des personnes âgées atteintes d’une maladie à haut risque qui ne peut pas obtenir une greffe de moelle osseuse curative.
Selon les résultats de l’étude, environ la moitié des patients qui devraient être démarrés sur une HMA ne reçoivent pas ces médicaments, et même parmi ceux qui commencent un traitement, beaucoup ne terminent pas la thérapie recommandée. Les résultats ont également montré que les femmes et les patients non blancs étaient significativement moins susceptibles de recevoir le traitement que les hommes blancs.
« Les disparités que nous avons trouvées sur la base du genre, de la race et de l’ethnicité étaient vraiment frappantes », a déclaré l’auteur principal de l’étude, Sudipto Mukherjee, MD, Ph.D., MPH, médecin du Département d’hématologie et d’oncologie médicale à la Cleveland Clinic.
« Compte tenu de l’absence de thérapies nouvellement approuvées au cours des deux dernières décennies, la façon la plus impactante d’améliorer les résultats dans les DMS à haut risque nouvellement diagnostiqués nécessite que nous fassions mieux avec les thérapies disponibles. Apporter des modifications avec ces thérapies et comment elles sont données (c’est-à-dire quand traiter et comment traiter) est une intervention clé qui peut avoir un impact énorme. »
Le MDS, un groupe de cancers sanguins dans lesquels la moelle osseuse ne produit pas suffisamment de cellules sanguines saines, provoque une fatigue débilitante et une sensibilité accrue aux infections et aux saignements. Sans traitement, les MD peuvent progresser vers une leucémie myéloïde aiguë. Le MDS est le plus fréquent chez les adultes de plus de 70 ans, dont la plupart ne peuvent pas obtenir de greffe de moelle osseuse – le seul remède connu pour MDS – en fragilité, comorbidités ou coût.
Les HMAS modifient les gènes impliqués dans la formation sanguine d’une manière qui stimule la production de cellules sanguines saines et ralentit la progression des MD. Bien que ces médicaments ne guérissent pas la maladie, les essais cliniques ont montré qu’ils aident les patients à vivre plus longtemps et à améliorer la qualité de vie. Cependant, les résultats du monde réel ont montré peu d’amélioration depuis que la Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé deux HMA, azacitidine et décitabine, pour les MD à haut risque il y a environ 20 ans.
Les chercheurs ont analysé les données de réclamation Medicare de plus de 49 000 adultes américains pour évaluer les patients qui ont reçu du HMAS et si les médicaments étaient administrés conformément aux directives. Ils ont évalué les facteurs cliniques tels que la numération sanguine, les transfusions, la fragilité et les comorbidités, ainsi que des facteurs démographiques tels que la densité de population, l’éducation du quartier et la pauvreté, et la concentration de médecins et de spécialistes où vivent les patients.
Selon les résultats, seulement 16% des patients nouvellement diagnostiqués atteints de MDS sur l’assurance-maladie ont reçu des HMA au cours de la période analysée (2011-2014). Cela représente environ la moitié des 30 à 40% estimés des patients qui entrent dans la catégorie à haut risque au moment du diagnostic pour lequel les HMAS sont recommandés. Les personnes âgées de plus de 85 ans, féminine ou non blanc étaient significativement moins susceptibles de commencer le traitement de la HMA.
Bien que les hommes et les femmes reçoivent un diagnostic de MDS à peu près au même rythme, l’étude a révélé que les femmes étaient 19% moins susceptibles de commencer les HMA. Les patients noirs étaient 30% moins susceptibles de démarrer le HMAS, et les patients d’autres races étaient 22% moins susceptibles de commencer le HMAS par rapport aux patients blancs.
Les chercheurs ont suggéré que le taux inférieur d’absorption de HMA chez les personnes de plus de 85 ans peut s’expliquer par une tendance aux patients âgés à refuser le traitement. Cependant, ils ne pouvaient identifier aucune raison évidente pour laquelle les femmes ou les patients non blancs seraient moins susceptibles de recevoir le traitement, ce qui suggère que le biais implicite peut être un facteur.
Le dosage et la durée du traitement influencent fortement les résultats de la HMA, la meilleure réponse au traitement généralement obtenu après quatre à six cycles d’un mois. Cependant, l’étude a révélé que la plupart des patients qui ont reçu du HMAS n’ont pas terminé le traitement comme recommandé.
Plus d’un tiers des patients ont interrompu le traitement à la fin du quatrième cycle et à moitié interrompu à la fin du sixième cycle. Moins de la moitié (30 à 40%) ont reçu la dose complète dirigée par les directives de leur médicament dans chacun des quatre premiers cycles.
« Si vous ne traitez même pas les patients pendant la durée recommandée, vous ne verrez pas de réponse », a déclaré le Dr Mukherjee. « Lors du démarrage de ces traitements, les comptes sanguins et les besoins de transfusion peuvent initialement empirer avant qu’ils ne s’améliorent, et vous devez le labourer. Ce n’est pas le moment de cesser, mais c’est ce que les données disent. »
Il est normal que le nombre de cellules sanguines des patients diminue dans les premiers cycles de traitement HMA, ce qui peut entraîner une augmentation de la fatigue et un plus grand besoin de transfusions sanguines. Sur la base des données, le Dr Mukherjee a suggéré que les médecins et les patients peuvent être trop rapides pour sauter des doses ou arrêter le traitement en réponse à ces effets.
Bien que cela puisse être compréhensible dans les cas où les patients ont moins de soutien, ou l’accès aux soins, ou sont dans une moins bonne santé dans l’ensemble, ne passant le traitement complet du traitement comme recommandé sape la capacité des patients à bénéficier pleinement de ces médicaments.
Une façon de combler cette lacune pourrait être que les cliniques de santé communautaire s’associent à des centres de soins supérieurs plus importants pour guider le traitement de HMA, a suggéré le Dr Mukherjee. Par exemple, les patients pourraient visiter un hôpital avec plus d’expertise dans le traitement de HMA pour une consultation unique pour formuler un plan de traitement, puis retourner à leur clinique communautaire locale où les médecins suivaient ce cours recommandé, se référant au centre de soins tertiaires au besoin pour obtenir des conseils sur la gestion des effets secondaires ou la modification du dosage.
Comme l’étude était une analyse rétrospective basée sur les données des affirmations de Medicare, les chercheurs ont noté qu’ils n’avaient pas accès aux données sur les marqueurs de la maladie nécessaires pour évaluer de manière approfondie la pertinence de la décision de démarrer ou non le traitement de HMA chez tous les patients, et les données n’ont pas spécifié pourquoi le traitement HMA a été arrêté tôt dans chaque cas. Malgré ces limitations, l’utilisation des données des réclamations Medicare a fourni une grande cohorte d’étude représentative à l’échelle nationale chez les personnes âgées, une démographie avec la prévalence la plus élevée de MDS.
