Le Flyer N° 25, Septembre 2006
 

La substitution peut être envisagée comme une technique médicale (1) parmi d'autres, comme une stratégie politique, sécuritaire par exemple, ou comme une diablerie qui détourne malades et soignants du seul objectif admissible, l'abstinence. Tels ne sont pas les choix des auteurs de ce volume. .

La substitution peut aussi représenter une modalité d'intervention clinique, raisonnée et respectueuse du sujet en butte à une dépendance. C'est la perspective retenue par les auteurs de cet ouvrage, et qu'ils n'hésitent pas à qualifier de philosophie au sens trivial du terme : une pratique lestée de sens et d'une éthique.

Les cinq principes fondateurs de cette philosophie de la substitution s'énoncent ainsi :

1. Le principe du maintien dans la cité, qui est considéré comme davantage propice à la (re)socialisation et à l'exercice de la citoyenneté pour la plupart des patients. Secondairement, il permet une plus grande accessibilité et assure une moindre stigmatisation. La conjugaison de ces facteurs permet la rencontre en masse de sujets en souffrance, exclus ou méfiants.

2. La pourvoyance de santé publique, c'est en d'autres termes l'approvisionnement en diverses substances sous garantie médicale, sous guidance institutionnelle et dans une perspective de réduction des risques associés aux drogues illicites. L'objectif, sanitaire et social - de salubrité publique -, est pragmatique : approcher les sujets dépendants, sans préjuger du bien fondé de ce qui organise cette dépendance, dont l'interruption, l'abstinence, est ajournée.

3. L'articulation de la parole à la substitution, c'est la reconnaissance d'un sujet parlant et désirant, au-delà de son statut d'objet des soins, fussent-ils bienveillants, de la collectivité. Secondairement et à terme, c'est aussi la promotion d'un sujet devenant responsable de ses actes, c'est-à-dire susceptible d'en répondre.

4. La suspension a priori du jugement moral sur les conduites, délinquantes, immorales ou illégales, à savoir la suspension du jugement sur la motivation ou sur les projets des sujets qui adressent une demande d'aide ou de soin(s), et l'absence de diabolisation des produits.

5. La promotion, au besoin, d'un travail clinique à plusieurs, soit un accueil du transfert diffracté* (2) sur plusieurs, ce qui dit mieux que l'expression canonique " approche psychomédicosociale intégrée ".

Articulation délicate : d'un côté, une logique de pourvoyance, de service public, un bol de riz pour tous plutôt qu'un steak pour quelques uns. Et de l'autre côté, une logique du cas par cas, qui vise à dénicher la singularité derrière le prêt-à-porter des conduites addictives.
Ces principes trouvent leur champ d'application de manière extensive, depuis l'option de la " réduction des risques associés à l'usage de drogues " qui privilégie l'accueil à bas niveau d'exigence et dont l'ambition peut se résumer à la survie et au contact, jusqu'aux prises en charge élaborées, à haut niveau d'ambition thérapeutique, parfois orientées vers un projet d'abstinence, dans une continuité où une clinique du sujet, le travail " au cas par cas ", l'emporte autant que possible sur tout modèle standardisé.

Le maintien dans la cité, qui fait l'objet du premier de ces cinq principes, prend la forme de l'accompagnement ambulatoire* ou de séjours relativement brefs dans des institutions ouvertes, de préférence à la mise à l'écart résidentielle. Ces modalités peuvent toutefois se révéler à leur tour un idéal inatteignable voire toxique lorsque l'angoisse ou la compulsion ne permettent plus au sujet de tolérer l'autre ou de se faire tolérer par l'autre. C'est alors que le recours à des structures résidentielles de long séjour se justifie pleinement, à la fois comme abri et comme lieu d'expérimentation d'un autre moins angoissant (3). Le diagnostic de ces situations est évoqué plus loin (4).

Certes, l'abstention de toute consommation de psychotropes et de toute dépendance, en un mot l'abstinence, reste l'idéal de notre civilisation. Celle-ci prétend se fonder sur la raison, le libre arbitre et la liberté individuelle, et se déclare hostile aux aliénations manifestes. L'abstinence reste un idéal très puissant, inscrit dans nos législations et dans notre morale. Mais cet idéal est sérieusement écorné par l'hédonisme obligatoire, le devoir de jouir (5), qui submerge les valeurs morales antérieures. En outre, la persistance de consommations et dépendances en dépit des efforts de la prévention dissuasive et de la répression est un constat universel. Le parti pris des auteurs consiste à prendre acte de ces consommations, abus et dépendances aux drogues, au point d'ajourner le projet d'abstinence, voire de considérer l'idéal d'abstinence comme toxique pour un certain nombre de sujets. Pour ceux-ci, quelle qu'en soit la raison, l'abstinence est à considérer comme impraticable, ce dont leur expérience personnelle souvent témoigne.

D'où la nécessité d'affronter les questions d'approvisionnement en produits psychotropes dans un contexte de prohibition, et de s'inscrire dans un régime de compromis, la substitution.

Cette option nette et tranchée pour la substitution ne signifie ni un mépris ni un rejet pour les sujets désireux de parvenir à l'abstinence, ou pour les équipes qui en ont fait leur programme.

Bien au contraire, il faut aussi désormais admettre que, s'il existe des sujets pour qui le projet d'abstinence est toxique et inatteignable, inversement, il existe aussi des sujets qui pataugent dans un traitement de substitution même bien conduit, et qui peuvent tirer un profit tout particulier d'un projet thérapeutique résidentiel dont l'abstinence est à la fois une condition, un outil et parfois une finalité.

Conséquence inattendue des discours de prévention par la dissuasion, l'usage de drogues, et plus encore la dépendance aux drogues sont devenus des marqueurs d'infamie.

La figure emblématique du " drogué ", du " tox " est ainsi devenue un cliché répulsif, qui coagule des tares morales, des déficits sociaux et des stigmates physiques dans une représentation sociale très désobligeante et disqualifiante.

Et si la conduite de certains sujets dépendants de drogues, franchement voyous, justifie à l'occasion cet étiquetage, la plupart ne méritent pas de tomber sous ce préjugé, en pâtissent sévèrement, au sein de leur famille, de leur école, de leurs lieux de socialisation.

Par exemple, la délinquance de certains tient davantage aux préceptes de l'ultra-libéralisme de rue, le profit sans scrupule, ou au déficit de la fonction paternelle telle qu'elle opère pour eux, qu'à l'effet intrinsèque des drogues ; de même, la manipulation et l'aptitude au mensonge dont on taxe les " toxicomanes " ne sont pas retrouvées de manière systématique dans la pratique clinique avec les sujets sous substitution, pourtant encore sous l'effet de produits psychotropes puissants. Déconstruire ces représentations sociales inappropriées voire pathogènes fait donc partie du projet thérapeutique, pour le sujet, et du projet de prévention, pour la communauté. La dimension pathogène des représentations sociales associées aux usagers de drogues tient à leur fonction de prophétie auto-vérifiante, elle-même expression de la tendance à incarner ce que l'autre suppose que l'on est.

En définitive, c'est la notion même de "toxicomanie " qui s'avère problématique. Les ivresses et les situations de dépendance existent, mais la catégorie psychologique du "toxicomane " est très probablement un artefact, si ce terme prétend définir et même prédire le fonctionnement mental et social des sujets au nom de leur usage ou de leur abus de drogues. La disparité est aussi grande entre les sujets dépendants qu'entre les êtres humains en général.

D'où la consigne de précaution à l'égard de ce vocabulaire et la préférence donnée à des expressions moins stigmatisantes, moins réductrices et moins définitives (" usager de drogue ", " sujet dépendant des opiacés ", etc.), qui ne préjugent pas du mode de rapport social ou de fonctionnement mental de ces sujets.

Avec près de 500 000 patients traités de par le monde6, les traitements de substitution se sont imposés très largement dans le monde occidental (Amérique du Nord, Europe et Australie), et même au-delà (de la Thaïlande à l'Inde), comme un des modèles de " traitement des toxicomanies " les mieux éprouvés et les plus fiables, aux côtés de la seule alternative crédible, au regard des évaluations scientifiques, à savoir les communautés thérapeutiques. Toutefois, ce qui domine dans les conceptions de la plupart des programmes de substitution de par le monde, c'est une logique médicale qui s'appuie plus ou moins explicitement sur une interprétation biologique des mécanismes de dépendance (dans l'esprit de la psychiatrie dite " biologique ") et sur la psychologie la plus proche du discours médical, les thérapies cognitivo-comportementales.

Les auteurs s'inscrivent en tangente de ce discours médical, et adoptent la conception qui rend sa place à la logique subjective, au " cas par cas ", c'est-à-dire à l'exception que constitue chaque sujet, qui ne peut être réduit à un traitement standardisé ni à la mise en oeuvre d'un programme. Pour se faire une idée de ce que réserve l'avenir, les fameux entretiens psychothérapeutiques standardisés, nous ne résistons pas au plaisir d'en livrer un spécimen, tout droit sorti d'un article par ailleurs irréprochable, mais qui, sans s'en douter, nous expose l'anonymat de la clinique du futur, si on n'y prend garde : " Les sujets recevaient chaque semaine un entretien de conseil individuel standardisé concernant l'abus de drogue, basé sur la psychothérapie interpersonnelle, assuré par un conseiller de niveau " master " formé grâce à un manuel.

La thérapie comprenait 4 phases, comme suit :

(1) revue de l'histoire personnelle, formulation des problèmes et des buts et développement de l'alliance thérapeutique ;
(2) développement de stratégies pour atteindre les buts thérapeutiques et contrôler l'abus de drogue ;
(3) consolidation des stratégies et des compétences qui préviennent l'usage de drogue, ainsi que l'apprentissage pour faire appel aux ressources de soutien accessibles ; et
(4) problèmes liés à la séparation et prise de congé. " (7)

Cette logique subjective impose de découvrir avec chaque sujet la fonction singulière de sa consommation de drogue ou de sa dépendance, qui ne peut pas être réduite à un phénomène fortuit, à un accident de parcours. Cette attention portée à la singularité de chaque sujet rencontré ne peut cependant dispenser les professionnels exigeants que nous sommes d'être particulièrement compétents pour les aspects médicaux, pharmacologiques, toxicologiques, du maniement des substances prescrites ou consommées par nos patients. La parole seule est impuissante. La substitution seule est stérile.

La guérison, ou à tout le moins l'apaisement du sujet, ne se réduit pas au sevrage, à l'obtention de l'abstinence. Parfois bien au contraire, le projet impatient ou forcené d'abstinence est une défense contre la cure, contre ce qu'elle comporte comme remise en question, ou abandon de compromis pathologique. Au regard de l'idéal d'abstinence, le traitement de substitution s'inscrit donc très souvent dans une temporalité longue, dans une chronicité, qui ne signifie pas une immobilité ; ce qu'il convient alors de mobiliser n'est pas le dosage de tel médicament, mais le rapport que le sujet peut entretenir avec le social sous toutes ses formes (famille, justice, travail, argent…) ou plus généralement le rapport qu'il peut entretenir avec la jouissance, par exemple masochiste. Rien ne s'oppose à une prescription à très long terme, voire interminable, du substitut, pour un sujet qui peut s'appuyer sur ce recours pour s'émanciper de sa névrose, de son exclusion sociale ou contenir sa psychose* ou sa mélancolie.

Cette chronicité de la substitution est d'autant mieux défendable que les substituts, méthadone et buprénorphine, sont des molécules providentiellement dépourvues de toxicité médicale en usage chronique. Néanmoins, cette innocuité ne doit pas faire sous-estimer la contrainte, pratique et éthique, qu'un traitement médical à long terme comporte, cette sorte de " fil à la patte ", qui irrite certains patients et remplit d'autres de ravissement.

Enfin, l'hypothèse d'une structure de personnalité psychotique sous-jacente, affection chronique récidivante s'il en est, rendrait compte, au moins en partie, de la chronicité rencontrée chez une certaine proportion des patients en maintenance* à la méthadone. Elle confirmerait l'importance d'une attitude de respect à adopter devant ces patients, y compris devant les aspects positifs de leur dépendance, vue comme une tentative de traitement de cette psychose(8).

Parmi les réticences qui ont longtemps contrarié le développement des traitements de substitution, l'une d'elles comporte l'idée qu'un traitement de substitution serait une voie sans issue, sans retour possible ; en d'autres termes, qu'une fois un sujet engagé dans la substitution, rien ne lui permettrait d'en sortir et qu'il s'agirait donc d'une décision très grave, irréversible en quelque sorte. D'où la question trop souvent entendue : " Combien s'en sortent-ils ? ", autrement dit : " Combien en guérissez-vous ? ", question assez sotte en définitive. Cette inquiétude est en partie le fruit d'un malentendu.

On reproche au traitement ce qui est à imputer à la " maladie " ; s'il y a indication de substitution, c'est bien parce que le sujet est dépendant ; la substitution n'a pas nécessairement pour projet d'abolir la dépendance, mais à tout le moins de la rendre vivable, de ne pas mener le sujet à la mort prématurée, ou à une dégradation. En d'autres termes, lorsqu'un sujet échoue dans ses tentatives d'abandonner la substitution, cela ne permet pas d'en contester l'indication, mais cela nous rappelle l'aspect énigmatique et chronique de la dépendance(9).

D'autre part, malgré de nombreuses travaux, la recherche médicale n'est pas jusqu'ici parvenue à trancher le débat des éventuelles contributions génétiques à la prédisposition aux addictions, même si de nombreux arguments sont alignés (dans ce sens10,11,12). Un ouvrage récent qui répertorie triomphalement toutes les études sur la génétique des comportements (13) reste très discret pour ce qui concerne les dépendances aux drogues. Les critiques des données actuellement enregistrées (14) devrait conduire les tenants d'une hypothèse génétique à plus de modestie, et les adversaires de cette hypothèse à davantage de curiosité et d'ouverture…
De même, la chronicité de la dépendance, décrite en terme de " carrière ", serait selon les pionniers de la substitution, V.-P. Dole et M. Nyswander (15), une maladie métabolique et la tendance à la rechute serait le résultat de lésions irréversibles au niveau neurobiologique (16, 17), dont il serait illusoire d'espérer que les traitements actuels puissent débarrasser le sujet.

Ces hypothétiques lésions, par exemple au niveau de la population des récepteurs membranaires aux opiacés ou des circuits dopaminergiques (le " circuit de la récompense "), n'ont pas été démontrées de manière indiscutable jusqu'ici, selon l'état de nos connaissances. Au passage, il ne s'agit pas de contester l'existence d'une circuiterie (circuit limbique et ses annexes), mais de contester son prénom de baptême : " circuit de récompense ", qui est au mieux une métaphore, qui fige le sens et ne permet pas de saisir pourquoi et comment certains sujets fuient la récompense ou ne peuvent l'éprouver que dans la douleur ou l'humiliation (18). Enfin, certains sujets infirment par leur évolution cette prétendue irréversibilité et sortent de leur dépendance, du moins des dépendances stigmatisées, aux substances toxiques ; qu'ils recourent pour y parvenir à des traitements ou qu'ils profitent d'un accident heureux de leur vie, amoureuse ou professionnelle, est à discuter ailleurs. D'où l'expression, empruntée au psychanalyste J. Lacan : " La guérison survient de surcroît ".

C'est cette victime émouvante, évadée d'ailleurs irresponsable en rupture du ban qui voue l'homme moderne à la plus formidable galère sociale, que nous recueillons quand elle vient à nous, c'est à cet être de néant que notre tâche quotidienne est d'ouvrir à nouveau la voie de son sens dans une fraternité discrète à la mesure de laquelle nous sommes toujours trop inégaux J. Lacan (19). La chimie règne désormais en maître sur l'essentiel de la psychiatrie (20). Celle-ci est écartelée plus que jamais entre le " traitement moral des aliénés " (21), la contention asilaire ou gestionnaire et la correction chimiothérapeutique de la déviance. En un demi-siècle, les progrès foudroyants dans le développement des molécules actives sur le cerveau (22) ont fait pâlir l'étoile de la psychothérapie. Les traitements de substitution participent, avec des années de retard, à cette explosion des traitements chimiques des troubles de l'âme ou des conduites. Et ils doivent affronter, non moins que les autres traitements psychopharmacologiques, la suspicion de collaborer au contrôle social au lieu de contribuer à l'émancipation, d'aliéner plutôt que de libérer.

Parmi les arguments qui ont été opposés en toute bonne foi aux traitements de substitution, celui qui leur attribue le pouvoir de désamorcer la révolte individuelle ou la critique sociale n'est donc pas des plus sots.

Les drogues elles-mêmes furent accusées du même effet de débrayage des luttes sociales. Ainsi, au plus fort de la contestation des années 1960, les organisations gauchistes interdisaient généralement la consommation de drogues dans leurs rangs.

Elles estimaient qu'un militant sous l'effet de drogues perdrait le ressort de son combat, l'énergie source et combustible de sa révolte étant neutralisée par l'anesthésie procurée par les stupéfiants.

" Heroin is the governments' most powerful counter-revolutionary agent, a form of germ warfare. Since they can't get us back into their system, they try to destroy us through heroin " déclarait J. Rubin (23), figure héroïque du mouvement contestataire américain et auteur du célèbre "Do It" (24).

D'ailleurs la fin du succès de masse des grandes utopies marxistes-léninistes et libertaires des années 1970 coïncide avec la montée de la consommation de drogues en termes épidémiologiques. Une hypothèse qui postulerait une sorte de vases communicants par lesquels la foule des opposants au Système se serait reversée en bonne part dans l'univers des drogués ne manque pas d'intérêt.

Cette mutation fut observée autant pour les Provos hollandais, pour les gauchistes français ou italiens, pour les anticonformistes nord-américains etc.

D'ailleurs, s'il fallait clairement se réjouir de voir les gouvernements de plusieurs pays européens s'intéresser brusquement au développement des traitements de substitution au cours des années 1990, il n'est pas exclu qu'une arrière-pensée plus cynique ait au moins en partie justifié ce revirement.

Certes l'argument sécuritaire était mis en avant sans ambiguïté : grâce aux traitements de substitution, les électeurs auraient moins à souffrir de la petite délinquance, dite acquisitive*. Mais au-delà de cet promesse de sécurité individuelle, il n'est pas impensable que ces mêmes traitements aient été appréciés comme mesure de contention publique face à la fracture sociale, comme prévention en quelque sorte d'un risque révolutionnaire ou de désordre politique. Aussi longtemps que les " toxicomanes ", peu nombreux, étaient principalement issus des milieux favorisés, les traitements préconisés - sevrage, postcure, communautés thérapeutiques - ressortissaient du paradigme abstinentiel * (25) ; autrement dit, les programmes de sevrage à la dure mettaient exclusivement l'accent sur le retour à une vie sans drogue. Le stupéfiant était conçu comme une entrave à la réalisation de soi ou à l'expression.

En revanche, lorsque apparut la dimension épidémique des dépendances aux drogues, et son recrutement de plus en plus flagrant au sein des classes défavorisées - quart-monde, chômeurs de longue durée et assistés sociaux, immigrés de seconde génération etc. -, la nécessité d'un contrôle social efficace de cette foule imprévisible l'emporta sur les considérations morales qui avaient la cote antérieurement. Au point que la législation sur les stupéfiants serve davantage les objectifs de ce contrôle social que ceux de la santé, comme l'indiquent les travaux de D. Kaminski et ses collègues (26).

Inversement, on constate que les organisations islamistes, qui ont besoin de sujets dont l'énergie révolutionnaire soit intacte, condamnent généralement les traitements pharmacologiques et offrent gracieusement à ceux qui consomment des drogues des camps de rééducation bien encadrés.

On présume généralement que les objectifs de ces camps ne se limitent pas au traitement de la dépendance aux drogues…

Toutefois, et ce dernier exemple le montre clairement, c'est faire bon marché de la souffrance que de refuser de la soulager afin de mobiliser le sujet, au double sens d'une mobilisation générale en vue de la guerre des classes ou de religion, ou d'une mobilisation individuelle dans la perspective d'une libération personnelle. Il est des sujets qui acceptent de se mettre à l'épreuve, de traverser la souffrance que comporte le renoncement à un traitement de substitution, qui prennent le pari qu'un mieux peut surgir de ce tourment " librement " consenti. Il ne peut être question d'en faire une obligation pour tous, ni de prendre en otage les sujets en souffrance au bénéfice hypothétique de surlendemains qui chantent.
D'un autre côté, il y a lieu de rester vigilant face aux calculs cyniques du Maître contemporain (27).
À ceux que la télévision, les biens de consommation et la cyberpornographie (28) ne suffisent pas à endormir, il propose désormais la panoplie chimiothérapeutique, au sein de laquelle la substitution opiacée prend aujourd'hui rang honorable. Il y a des sujets à qui les traitements de substitution restituent l'accès à la parole, à une parole qui soulage et libère.

Rien n'interdit de penser ou de constater que des sujets sous substitution se trouveront mieux disposés à défendre leurs droits, voire à militer pour la cause individuelle, collective ou environnementale qui leur tient à cœur.

Mais rien n'empêche le contrôle social de s'emparer du même instrument pour " qu'ils se tiennent tranquilles " et consentent sans grincher à la nouvelle servitude annoncée par D.-R. Dufour et d'autres. Cet enjeu est d'autant plus sensible qu'avec la disparition de l'alternative politique que prétendait constituer le socialisme soviétique, les " serfs " contemporains pourraient bien se trouver dans la situation de désespérance que durent connaître les esclaves romains après l'écrasement de la révolte de Spartacus…

De sorte que la fonction politique que les traitements de substitution sont susceptibles de remplir, d'apaisement voire de sédation de la critique sociale, ou au contraire de libération, et de levée de l'aliénation, doit être considérée sans romantisme, avec la plus extrême vigilance et mérite des débats prolongés, dans le fil de ceux que mène M. Gauchet (29) par exemple.

Faut-il associer une psychothérapie à un traitement de substitution ? Posée dans ces termes aux USA, la question fait l'objet d'études de cohortes, dont les résultats ne sont pas enthousiasmants (30). D'un autre côté, quoiqu'une Conférence de Consensus (31) ait recommandé cette association, la plupart des praticiens isolés dérogent à cette recommandation pour la plupart de leurs patients.

De plus il est de notoriété publique qu'une proportion significative des patients suivis en institution spécialisée répugne à consulter un psy au cours du traitement, ou s'ingénie à manquer les rendez-vous. Comment donc articuler la parole et la substitution ?

En tout cas, il convient de faire offre d'écoute, sans en faire une règle, une contrainte. Car le forçage à parler est à coup sûr persécuteur à son tour. D'ailleurs, c'est bien l'éthique qui prévaut en santé mentale : les professionnels y font offre d'écoute, ils n'en font pas la demande. Et encore moins un passage obligé pour avoir accès à une aide.

Pourquoi ne pas évoquer ici le parallèle avec le diabète, fort prisé par les avocats nord-américains de la substitution : le diabète insulinoprive a tout d'une pathologie strictement biomédicale, qui requiert une pourvoyance médico-pharmaceutique en insuline. Or il se trouve que 50 % des adolescents diabétiques manifestent un rapport psychopathologique à leur maladie, avec des conduites de déni, de fraudes, de sabotage du traitement, avec des hypo- ou des hyperglycémies sinon intentionnelles en tout cas déterminées par des complexes inconscients.

Pourtant, il n'a jamais été envisagé de conditionner l'accès à l'insuline à l'adoption de conduites plus conformes à la rationalité médicale, ni même à un engagement psychothérapeutique.

Même s'il est probable et sans doute démontré que ceux qui s'engagent dans un processus psychothérapeutique équilibrent mieux leur diabète et en réduisent les complications.

Le forçage, même le mieux intentionné suscite les résistances, alimente la réaction thérapeutique négative, pour parler freudien. En somme, combattre la pulsion de mort, c'est la renforcer !

Il serait alors opportun de distinguer l'automaton* de la pourvoyance, faite de répétition et vide de sens, de la tuchè* de la rencontre transférentielle, qui est un accident imprescriptible et générateur de sens. Cependant, certains s'imaginent que le processus psychothérapeutique est une condition sine qua non de l'efficacité du traitement de substitution. C'est loin d'être démontré. G.-E.Woody et A.-Th. Mc Lellan et leurs collègues aux USA tentent depuis 20 ans, avec une opiniâtreté méritoire, de démontrer la plus-value de l'appoint psychothérapeutique au traitement de substitution conçu comme une intervention médico-sociale. Ils concluent dans un article récent (32,33) que les effets de la psychothérapie sont réels mais modestes ; cependant l'océan qui sépare la conception du travail psychothérapeutique en vigueur outre-Atlantique et chez nous interdit toute transposition de leurs résultats dans nos institutions…

"Quels que soient les préjugés qui obscurcissent encore le jugement de certains à son sujet, il serait malhonnête de ne présenter la substitution que " sous un jour favorable ", en faisant fi des effets pervers de son succès et de ses limites.

Parmi les effets pervers, nous choisissons d'en relever quatre qui mériteraient plus ample réflexion.

1.9.1 L'effet de capture :

La " rétention en traitement ", notablement élevée dans les traitements de substitution, est un résultat fort apprécié dans les logiques de santé publique, par exemple de prévention du sida ou des hépatites. À l'échelon individuel toutefois, cet avantage se mue en inconvénient. Ainsi cet effet de capture est susceptible d'entraver la guérison spontanée (qui existe, quoique très rare).

Plus significativement et plus fréquemment, cette rétention en traitement de substitution peut ajourner le recours à des alternatives thérapeutiques, parmi lesquelles le séjour en communauté thérapeutique.

1.9.2 Les effets de groupe ou de ghettos :

Les traitements de substitution sont bien souvent conduits en institution spécialisée, de même que certains services sociaux ou de réduction des risques (comptoirs d'échange de seringues). Cette modalité de gestion de populations homogènes provoque des effets de groupe et la constitution de ghettos au sein desquels le partage des identités déviantes et des virus dans les clusters* est à redouter. Ces " effets de salle d'attente " sont spécifiques aux institutions spécialisées dès qu'elles rassemblent un certain nombre de patients (" masse critique "). Ces effets auraient été démontrés, par exemple pour les comptoirs d'échange de seringues en Ecosse.

1.9.3 La médicalisation* : Réduire la dépendance à une question médicale est le risque majeur associé aux traitements de substitution. Cette question d'une médicalisation abusive des dépendances est largement débattue tout au long de cet ouvrage.
1.9.4 La psychologisation de la relation : Paradoxalement, la psychologisation de la relation médecin - malade est également à craindre, à en croire certaines recherches.

Des usagers (35) se plaignaient ainsi de n'être pas assez souvent examinés ou de faire l'objet de dépistages insuffisants, bref d'une dérive ressentie dans leur relation à leur médecin prescripteur, qui faisait l'impasse sur les aspects somatiques de leur état.

L'impréparation des médecins à la prise en charge chronique de sujets jeunes pourrait être évoquée.

Les limites des traitements de substitution doivent également être rappelés, afin de conduire les praticiens vers plus de modestie et de réflexion. La persistance de conduites d'injection est largement méconnue des soignants. Une proportion significative des patients réputés en traitement par voie orale injectent régulièrement ou non, des opiacés, y compris méthadone ou Subutex® *, ou d'autres substances (cocaïne & amphétamines, principalement). Un récent rapport belge (36) l'estimait ainsi : " La persistance de pratique d'injection serait plutôt limitée (autour de 10 %) parmi les patients en traitement de substitution pour atteindre 62 % dans l'échantillon très ciblé des enquêtes Boule-de-Neige. La proportion de patients qui injectent de la méthadone (prescrite ou non) semble basse, inférieure à 5 % globalement. Cette proportion semble nettement plus élevée dans l'échantillon très ciblé des enquêtes Boule-de-Neige, où elle atteint 23 %, ou au sein des publics marginalisés qui fréquentent les comptoirs d'échange de seringue, pour atteindre les 50 %, ce qui pose la question de la prescription de méthadone injectable. "

Une enquête récente auprès de patients en traitement de substitution par méthadone retrouvait un taux significatif de patients non satisfaits des traitements de substitution, taux qui s'élèverait jusqu'à 25 % 37. Cette insatisfaction concernerait tous les aspects du traitements (effets secondaires, contraintes liées au traitement, relation thérapeutique, mode de délivrance etc.).

Certains aspects de cette insatisfaction pourraient être réduits par le passage vers une autre molécule, le Subutex® en l'occurrence. Il faut également rappeler les limites des traitements de substitution aux opiacés, qui, par définition, ne s'indiquent que pour la dépendance aux opiacés précisément.

Les dépendances à d'autres produits, comme l'alcool ou la cocaïne, ne bénéficient pas, ou pas encore, de protocoles analogues à la méthadone ou au Subutex® qui soient universellement adoptés.

Cependant, sous le concept de substitution élargie promu par les auteurs de ce travail, on peut penser des interventions qui s'en inspirent (38). Enfin, les limites des traitements de substitution aux opiacés sont aussi celles de toute prise en charge ambulatoire. Dans l'euphorie suscitée par les premiers succès de la substitution prescrite en milieu ambulatoire, il a parfois été négligé que la dépendance n'était qu'un symptôme et qu'elle pouvait servir de paravent à des troubles majeurs de la personnalité, redevables d'un traitement résidentiel.

Ainsi, certaines conduites chaotiques, certaines décompensations psychotiques ou mélancoliques restent des indications impérieuses d'hospitalisation psychiatrique, ou de séjours résidentiels en communauté thérapeutique.

La compétence d'une équipe se mesure aussi à sa modestie. Et celle-ci se manifeste par la reconnaissance qu'il existe des sujets qui ne peuvent être aidés dans le cadre qu'elle propose, par exemple celui de l'ambulatoire. Il existe donc des sujets qu'il convient d'orienter, soit dès les premières rencontres, soit dans le cours de la cure, lorsque se rencontrent " les limites de l'ambulatoire ". Celles-ci sont atteintes par exemple lorsqu'un sujet perd sévèrement le contrôle de sa consommation d'un produit non substituable, lorsqu'il se met en danger, lorsqu'une décompensation psychiatrique survient. Ces situations réclament en général une hospitalisation ou l'admission dans un centre de crise. De façon moins soudaine, il existe aussi des sujets qui pataugent dans des traitements ambulatoires, voire qui se dégradent progressivement.

Il peut être précieux d'envisager avec eux un changement radical de modalité de prise en charge et de leur recommander une orientation vers des services résidentiels qui travaillent sur le modèle de l'abstinence. Bien que nous nous soyons faits les pionniers - et souvent les avocats - des traitements de substitution et des interventions ambulatoires, il ne peut être question de diaboliser les traitements axés sur l'expérience de l'abstinence. Des lieux comme les Communautés thérapeutiques peuvent être utiles voire irremplaçables pour des sujets en grande dérive ou qui ne tirent aucun bénéfice thérapeutique des interventions ambulatoires. C'est alors la responsabilité des intervenants de l'ambulatoire d'en décrire la limite au patient, et à ses proches, et de recommander, avec conviction et détermination, un processus alternatif de type résidentiel.

Dans le domaine des traitements des dépendances majeures, la substitution est certes désormais prédominante, tant en nombre de patients traités qu'en volume de discours produit. La facilité d'accès, la déstigmatisation des usagers, le moindre coût de leur mise en oeuvre y contribuent à juste titre.
Mais elle n'est pas toute puissante, elle requiert une rigueur éthique et professionnelle et elle connaît des effets pervers et des limites que le praticien doit pouvoir reconnaître. Il lui sera alors précieux de poser l'indication d'une alternative thérapeutique, par exemple résidentielle, trop souvent négligée.

JACQUES J.-P., FIGIEL Ch. (Éds) - Drogues et substitution. Traitements et prise en charge du sujet © De Boeck, 2006

La rédaction du Flyer remercient les auteurs, les Drs Jean-Pierre JACQUES et Christian FIGIEL ainsi que les éditions DE BOECK UNIVERSITE de nous permettre de reproduire ici un extrait du livre " Drogues et substitution. Traitements et prise en charge du sujet ".

L'adresse du site de DE BOECK UNIVERSITE est la suivante : www.universite.deboeck.com

1. Voir par ex. VERSTER, Annette & BUNING, Ernst, Key aspects of substitution treatment for opiate dependance, Amsterdam, Euromethwork, 2003.
2. LEBRUN, Thierry, " Transfert diffracté et émergence de lien social ", Cahiers de Psychologie clinique, n° 6, 1996, p. 161-176.
3. ROBIN, Didier, " Interdire le bonheur ? Propos sur la légalisation des stupéfiants ", Les Cahiers de Prospective Jeunesse, n° 18, Cannabis et autres drogues : la dépénalisation en questions, Tome 1, 1er trimestre 2001.
4. Voir chapitre 5.9.
5. Voir BRUCKNER, Pascal, L'euphorie perpétuelle. Essai sur le devoir de bonheur, LGF, Paris, le Livre de Poche, 2002 et DUFOUR, Dany-Robert, L'art de réduire les têtes. Sur la nouvelle servitude de l'homme libéré à l'ère du capitalisme total. Paris, Denoël, 2003.
6. Le Comité de Rédaction, " Nombre de patients méthadone dans le monde ", Le Flyer, n° 8, juin 2002, p. 2-3.
7. MONTOYA, Ivan D. et al., " Randomized trial of buprenorphine for treatment of concurrent opiate and cocaine dependence ", Clin Pharmacol Ther 2004 ; 75 : 34-48, p. 36.
8. Voir chapitre 5.1.
9. NEWMAN, R.G., " Methadone treatment : defining and evaluating success ", N Engl J Med, Vol. 317, 1987, p. 447-450.
10. HAMER, Dean H, traduction Dr BOUMENDIL, O. " Des gènes de l'addiction ", Le Courrier des Addictions (4), n° 3, juill. Août sept 2002, p.123-124.
11. Voir par ex. " Alcohol and drugs of abuse : genetics, neurobiology, clinical definitions and endpoints, future therapies ", European Workshop, Brussels, 7 february 2001.
12. NESTER, G., " Addiction : la part du génétique ", Le Flyer, n° 15, févr. 2004, p. 20-22.
13. PLOMIN, R., DEFRIES, J. et al., Des gènes au comportement. Introduction à la génétique comportementale, Bruxelles, De Boeck Université, 1999.
14. Voir par ex. LAMBERT, G., " Génétique et addictions ", in LOWENSTEIN, W. & SANCHEZ, M., Addictions aux opiacés et traitements de substitution, Paris, John Libbey Eurotext, 2003, p. 84-91.
15. DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E. : " Heroin addiction : a Metabolic disease ". Archives of Internal Medicine, 120, 1967, 19-24.
16. KREEK, Mary-Jeanne, Les addictions : une affection médicale à causes multiple, Résumé des Conférences par le Dr TABAN, Charles, http://www.phenix.ch/rapport00/Rap2000kreekct.htm.

17. NESTLER, E.J., " Molecular basis of long-term plasticity underlying addiction ". Nature Rev. Neurosci. 2001 ; 2 : 119-128.
18. Voir à ce sujet, JACQUES, J.-P., " Un masochisme de masse ", in JACQUES, J.-P., Pour en finir avec les toxicomanies, Bruxelles, De Boeck Université, 1999, p. 153-166.
19. LACAN, J., Écrits, Paris, Le Seuil, 1966, p. 124.
20. ZARIFIAN, E., Des paradis plein la tête, Paris, Odile Jacob, 1994.

21. PINEL, Philippe cité par PIGNARRE, Philippe, Médicaments, psychotropes et suggestion thérapeutique, Paris, Éd. la Découverte, 1995, p. 68-69.
22. Ou cérébrotropes, terme plus approprié que psychotrope, selon l'opinion du Dr HENNAUX, Ph. (Intervention au Colloque " Penser la psychose ", 09/11/02, non publié).
23. RUBIN, Jerry, We Are Everywhere, New York, Harper and Row, 1971. " L'héroïne est le plus puissant agent contre-révolutionnaire du gouvernement, une sorte d'arme bactériologique. Comme ils ne peuvent pas nous ramener à l'intérieur du Système, ils essaient de nous détruire à travers l'héroïne. ".
24. RUBIN, Jerry, Do It, Paris, Le Seuil, 1971 pour la traduction française.
25. JACQUES, J.P., op. cit., chap. 10, p. 105-120.
26. KAMINSKI, Dan (sous la dir. de), L'usage pénal des drogues, Paris, De Boeck, 2003. Voir aussi KAMINSKI, Dan, " Le traitement pénal de l'usage de produits illicites en Belgique ", in NEUFORGE, Sophie (sous la dir. De), La Ville : carrefour d'une politique de prévention des toxicomanies, Bruxelles, Luc Pire éd., 2004, p. 73-82.
27. DUFOUR, Dany-Robert, L'art de réduire les têtes. Sur la nouvelle servitude de l'homme libéré à l'ère du capitalisme total. Paris, Denoël, 2003 .
28. DELEU, Xavier, Le consensus pornographique, Paris, Mango Document, 2002.
29. GAUCHET, Marcel, La démocratie contre elle-même, Paris, Gallimard, 2002. En particulier Essai de psychologie contemporaine I & II, p. 229-295.
30. WOODY, GE, LUBORSKY, L et al., " Psychotherapy for Opiate Addicts. Does It Help ? ", Arch Gen Psych 40(1983), 639-645.
31. Conférence de Consensus sur la méthadone, sous la dir. du Ministre SANTKIN, J., Gand, 1994.
32. WOODY, GE, MCLELLAN, A.-TH., LUBORSKY, L. and O'BRIEN, C.-P. " Psychotherapy in community methadone programs : a validation study ", Am J Psychiatry 1995 ; 152 : 1302-1308.
33. WOODY, G.E., M.D., MCLELLAN, A. Thomas, Ph.D., LUBORSKY, Lester, Ph.D., O'BRIEN, Charles P., M.D. Ph.D., " Psychotherapy With Opioid-Dependant Patients ", Psychiatric Times. Nov. 1998, Vol. XV, Issue 11.
35. Cette plainte émane d'usagers rencontrés via les enquêtes Boule-de-Neige, voir 14.2.4.
36. JACQUES, J.-P., Rapport à la Commission des Stupéfiants du Sénat français sur les pratiques d'injections de méthadone en Belgique, Janv. 2004, non publié.
37. LEDOUX, Y. et coll., promoteur BROHEE, J.P., " Évaluation de la Délivrance de Méthadone en Belgique ", recherche commanditée par la Politique Scientifique Belge, en cours de publication.
38. Voir chapitre 3.3 et 3.4.