Le Flyer, N° 24, Mai 2006.
 

Face à l’explosion de l’usage de méthamphétamines aux États-Unis, un article de Grant N. Colfax publié par Medscape (Medscape HIV/AIDS, Oct 2005) souligne la nécessité d’étudier son impact sur la prise de risques sexuels, la progression de l'infection à VIH et l’adhésion aux traitements antirétroviraux. En l’absence de traitements pharmacologiques ayant prouvé leur efficacité, seules les thérapies comportementales permettent actuellement de réduire la consommation et la prise de risques, mais avec un nombre de rechutes important. La méthamphétamine est un psychostimulant synthétique proche de décongestionnants comme l’éphédrine et la phénylpropanolamine. Elle peut être injectée, fumée, sniffée, prise par voie orale ou rectale, et entraîne un sentiment d’euphorie et de puissance pouvant durer 12 heures.

Synthétisée pour la première fois en 1887, elle a longtemps été utilisée à des fins médicales, pour le traitement de l’asthme ou de l’obésité.
Elle est désormais la principale amphétamine consommée aux Etats-Unis, avec plus de 12 millions de consommateurs en 2003. Son usage est notamment très répandu chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes dont le taux d’utilisation est 10 fois plus important que dans la population générale. Selon les études, 10 à 20% d’entre eux rapportent ainsi un usage récent (20% au moins une fois dans les 6 derniers mois, 6% dans la semaine précédente), des taux qui atteignent même 43% dans certaines enquêtes ciblées chez les homosexuels de San Francisco.

Le « flash » de méthamphétamine est lié à la libération de plusieurs neurotransmetteurs dont la dopamine, la sérotonine et l’épinéphrine.
Les études d’imagerie cérébrale montrent que les concentrations de dopamine augmentent particulièrement dans le nucleus accumbens, le principal centre de récompense du cerveau censé jouer un rôle essentiel dans les comportements d’addiction. Mais si l’usage ponctuel se caractérise par une élévation des niveaux de dopamine, l’utilisation prolongée de méthamphétamine s’accompagne, elle, d’une baisse chronique de l’activité dopaminergique.

Chez l’animal, l’exposition répétée se traduit par une dégénérescence et une destruction des terminaux des axones dopaminergiques à l’intérieur du SNC.

D’autres études animales montrent une déplétion des réserves cérébrales de dopamine et une réduction à long terme de ses marqueurs biochimiques.

L’usage de méthamphétamine entraîne une morbidité et une mortalité importantes. Alors que la dépendance pourrait se définir par un usage quotidien, de nombreux consommateurs s’adonnent à un usage intensif lors de « fêtes » de 24 à 72 heures durant lesquelles ils deviennent hypervigilants, ne dorment pas et ont une activité sexuelle importante. Ils peuvent également présenter des symptômes d’intoxication sévère : agitation, angoisse, paranoïa aiguë et autres psychoses ressemblant à la schizophrénie. La consommation entraîne une rapide perte de poids et de fréquentes lésions dermatologiques liées aux grattages provoqués par l’usage. Nombre d’utilisateurs présentent, par ailleurs, une sévère dégradation dentaire attribuée à différents facteurs dont la baisse de l’attention portée à l’hygiène dentaire, le bruxisme (les dents qui grincent),

la consommation de sodas à forte teneur en sucre dont les usagers sont «friands », une sécheresse buccale persistante, ou encore les effets nocifs des produits annexes utilisés dans la fabrication de méthamphétamine. Quelles qu’en soient les causes, les effets combinés de la perte de poids et des lésions dermatologiques et dentaires peuvent conduire à une dégradation de l’état général et à un vieillissement prématuré fréquemment observé chez les gros consommateurs. Bien que rares, d’autres conséquences de l’abus ont également été notées : convulsions, attaques, cardiomyopathies, infarctus du myocarde, atteintes pulmonaires. L’état de manque se traduit, quant à lui, par une augmentation de l’angoisse, de l’agitation et une dépression, des symptômes plus ou moins importants qui peuvent persister plusieurs mois.

En augmentant la libido et le sentiment d’invulnérabilité, l’usage de méthamphétamine peut entraîner un accroissement de l’activité sexuelle. Réduire l’usage de méthamphétamine chez les personnes très exposées au risque de transmettre ou de contracter le VIH constitue donc une priorité de santé publique. Nombre d’études ont, en effet, montré que l’usage de méthamphétamine est associé à des comportements à hauts risques, comme un nombre élevé de partenaires sexuels, des rapports anaux non protégés, et à la transmission d’infection sexuellement transmissibles (IST) dont la syphilis.

Les études plus récentes tentent de démontrer la corrélation entre usage et prise de risque, indépendamment des traits de personnalité et d’autres variables (comme l’usage d’autres drogues ou les évènements de vie).

Une étude multicentrique réalisée par l’équipe de l’auteur a, par exemple, démontré que les rapports sexuels sous méthamphétamine sont beaucoup plus souvent associés à des comportements à hauts risques que les autres rapports sexuels. La majorité des cas d’infections sexuellement transmissibles (dont le VIH) enregistrés chez les consommateurs pourrait ainsi être directement liée à l’accroissement des prises de risques entraîné par l’usage. Mais d’autres facteurs comme l’augmentation des ruptures de préservatif sous méthamphétamine, des facteurs immunosuppressifs, ou les modifications de flux sanguins entraînées par la drogue, pourraient également contribuer à la transmission du VIH ou d’IST. Il existerait donc un lien entre usage de méthamphétamine et infection à VIH, même en dehors de comportements à risques comme un nombre élevé de partenaires ou les actes sexuels non protégés.

Peu de chercheurs se sont intéressés aux effets de la méthamphétamine sur la progression de l’infection à VIH. In vitro, les études ont montré qu’elle augmentait la réplication du virus de l’immunodéficience féline, un virus proche du VIH, mais les implications de cette découverte pour les personnes infectées restent encore inconnues.
Bien qu’une étude ait noté une diminution de l’efficacité des thérapies antirétrovirales chez les consommateurs par rapport aux non-consommateurs, les études de cohortes n’ont pas réussi à démontrer de relation significative entre usage de méthamphétamine et progression de la maladie. Plusieurs recherches suggèrent que la neurotoxicité des méthamphétamines et celle du VIH sont synergiques, vraisemblablement en raison de leurs effets négatifs combinés sur les neurones dopaminergiques. Le principal effet délétère de l’usage sur la santé des patients séropositifs pourrait être de diminuer leur compliance au traitement du VIH.

En effet, l’usage de méthamphétamine semblerait associé à une baisse d’adhérence aux traitements, en particulier lors des «fêtes» qui entraînent, du même coup, l’émergence de résistances en raison de ces interruptions sporadiques de traitements.
Si la prévalence de résistances aux traitements chez les consommateurs infectés par le VIH reste encore inconnue, un cas de transmission de VIH multirésistant chez un consommateur de méthamphétamine a récemment retenu l’attention. Enfin, les méthamphétamines pourraient influencer les taux sanguins des médicaments antirétroviraux par leur implication dans le métabolisme du système enzymatique P450, lui-même impliqué dans le métabolisme de nombreux traitements antirétroviraux (ainsi que pour la méthadone). La méthamphétamine et son analogue, la n-methyl-3,4 méthylène-dioxy-méthamphétamine (ecstasy) ont, par ailleurs, été impliqués dans plusieurs cas d’interactions fatales avec des inhibiteurs de protéase.

Traitement standard habituel de la dépendance aux méthamphétamines, les thérapies comportementales entraînent généralement une baisse de la consommation, mais les taux d’abandon et de rechute restent élevés. La plupart des approches n’ont cependant pas été évaluées lors d’essais randomisés.
L’efficacité des programmes d’abstinence et de réduction des risques pour diminuer la consommation et les risques sexuels reste ainsi largement méconnue, comme le nombre optimal séances nécessaires, leur durée ou leur contenu. Selon une récente étude clinique (randomisée et multi-sites) destinée à comparer les bénéficiaires de l’intervention Matrix en plusieurs séances (à l’origine prévues pour le traitement de la cocaïne) à ceux des programmes communautaires de traitement existants, les premiers restent plus longtemps en traitement et plus longtemps abstinents durant le traitement, mais sans différence statistiquement significative entre les deux groupes à 6 mois de suivi.

Une autre étude randomisée comparant 4 thérapies comportementales différentes chez des homosexuels masculins dépendants a, par ailleurs, montré des baisses significatives d’usage et de prise de risques sexuels dans tous les groupes, mais sans groupe contrôle sans intervention qui aurait permis d’évaluer les effets potentiels des différentes thérapies.
Autre type de thérapie cognitivo-comportementale ayant montré des résultats chez les consommateurs : le « contingency management », qui consiste à distribuer des   « vouchers » aux participants présentant des urines négatives, la valeur des vouchers augmentant avec le nombre de contrôles négatifs.
Cette approche a déjà fait ses preuves dans le traitement d’autres dépendances. Selon l’équipe de Shoptaw, ces programmes réduiraient ainsi l’usage de drogue et les risques sexuels, avec de meilleurs résultats que les thérapies cognitives.

Les traitements pharmacologiques représentent également un domaine actif de recherches.
Après plusieurs essais de différents candidats comme les antidépresseurs, les stimulants et les anticonvulsivants, aucun traitement n’a pour l’instant reçu l’autorisation de la FDA pour la dépendance aux méthamphétamines. Les résultats d’un essai de phase II, sponsorisé par le National Institute of Drug Abuse et destiné à évaluer l’efficacité du bupropion (Zyban®) sont toujours attendus.

Restent les approches structurelles, comme les restrictions fédérales (aux USA) appliquées aux précurseurs entrant dans la fabrication de méthamphétamine qui ont entraîné une baisse du nombre d’arrestations et d’hospitalisations liées à son usage, et celle de la pureté du produit. Mais les producteurs ont rapidement trouvé d’autres moyens d’obtenir ces précurseurs, et les effets de mesures fédérales plus récentes sur les produits contenant de l’éphédrine restent encore à évaluer.

Pour les auteurs, il importe donc que les médecins interrogent tous leurs patients sur leur consommation de méthamphétamine et évoquent en détail avec eux les conséquences médicales de son usage, en particulier neurologiques, dentaires et dermatologiques.
L’évaluation des risques face au VIH doit notamment permettre d’estimer si l’usage de méthamphétamine accroît les risques sexuels ou les comportements d’usage de drogue, tandis que tous les consommateurs devraient se voir proposer des préservatifs et des informations/conseils pour réduire les risques de transmission. Le dépistage régulier d’IST (en particulier du VIH chez les consommateurs séronégatifs) est également justifié. Une évaluation minutieuse de la compliance aux traitements antirétroviraux doit, d’autre part, être menée, avec une attention particulière aux patients qui restent compliants, même lors de « fêtes » aux méthamphétamines.

Tous doivent, en effet, être clairement informés des conséquences médicales de la baisse d’adhésion aux traitements ARV pouvant résulter de leur usage de drogue.

S’ils ne sont pas prêts à se lancer dans un programme de soins dès la première rencontre, les cliniciens doivent continuer à discuter de l’usage et à proposer des traitements lors des visites suivantes. Les cliniciens doivent, pour leur part, se familiariser avec les données disponibles en matière de traitement, qu’il s’agisse des programmes basés sur l’abstinence ou sur la réduction des risques, mais aussi des caractéristiques (sexe, orientation sexuelle, âge…) des patients dans ces différents programmes.
Enfin, bien que les taux de rechute restent élevés, les auteurs soulignent que plus la durée du traitement est longue, meilleurs sont les résultats.
Ndlr : cet article d’Isabelle CELERIER, journaliste pour le Flyer, s’inspire d’un article original de Grant N. Colfax ; ce dernier, par sa provenance nord-américaine, exclut, au chapitre des traitements, d’autres approches, psychodynamiques par exemple, qui pourraient être également envisagées.