Le Flyer HS N°1, juin 2003

 

L’idée d’un traitement de substitution lors d’une grossesse chez une femme toxicomane est importante à plusieurs titres. Sur une population estimée en France à 150 000–300 000 usagers d’héroïne, un tiers
sont des femmes dont une large majorité sont en âge de procréer.
Ces grossesses, considérées à risque, posent un problème de santé publique en raison d’un mode de vie marqué par l’exclusion, la marginalité et précarisé par ce nouveau statut de femme enceinte. Le diagnostic de grossesse, souvent posé tardivement, leur ôte la possibilité de choisir de mettre un terme à celle-ci.
Le faux sentiment de confiance résultant des cycles irréguliers ou des aménorrhées induites par l’héroïne, amène fréquemment à l’arrêt de toute contraception.
Les états de fatigue du premier trimestre de gestation sont facilement confondus avec des situations de manque et entraînent une surconsommation de produit, plutôt qu’un questionnement sur une symptomatologie de début de grossesse.
Ces femmes manifestent très fréquemment un désir de poursuivre celle-ci avec un investissement sur fond de tentative de réparation et de restauration narcissique.
L’alliance thérapeutique est primordiale et devrait faire l’économie de toute considération moralisatrice.

Les craintes de ces futures mères portent sur le risque de perte de l’autorité parentale et le placement de l’enfant. Elles ont donc tendance, soit à minimiser leur conduite toxicomaniaque, soit à disparaître du circuit de la prise en charge.

Pour des raisons éthiques, légales et médicales, la proposition d’un traitement de substitution au cours de la grossesse ne s’est pas faite sans heurt aux Etats Unis. La Food and Drug Administration, après avoir préconisé un sevrage de tous narcotiques durant la grossesse en 1970, revoit sa position en 1977 et accepte que la méthadone soit délivrée à la posologie la plus basse possible et quand il ne peut en être autrement.
Ce changement d’opinion doit beaucoup aux résultats encourageants des programmes comme celui du « Family Center » de Philadelphie ou du « Pregnant Addicts and Addicted Mothers Program » de New York, qui annoncent une réduction des risques et notamment obstétricaux.
Ce qui suit est une revue récente de la littérature au sujet de la méthadone au cours de la grossesse et, dans un souci de rendre cette lecture pratique, elle est scindée en six rubriques distinctes, reprenant les thèmes les plus fréquemment abordés.

La grossesse représente une indication privilégiée pour un traitement de substitution à la méthadone, en premier lieu pour prévenir et réduire une consommation d’héroïne.
Grâce à une demi-vie élevée, elle minimise l’incidence des décès in utero fréquents chez les héroïnomanes en raison d’une souffrance foetale induite par des sevrages répétés liés aux aléas du deal. Elle réduit également les risques de contamination par le HIV ou les hépatites chez les injecteurs.
Le suivi médical régulier imposé par le renouvellement de la prescription permet de proposer plus facilement des consultations prénatales et de travailler sur la relation mère-enfant.
Cette accroche à un système de soins peut rapidement s’étendre à une prise en charge pluridisciplinaire prenant en compte également les conditions de vie. L’enjeu est important quand on considère les conséquences d’une absence de suivi en période prénatale chez les femmes héroïnomanes.

L’étude de C. Lejeune [2] montre que 5 % des enfants sont décédés avant un an, 36 % sont pris en charge par une institution, 8 % sont adoptés et 34 % des enfants sortis avec leur mère ont été secondairement placés.

Aux résultats controversés de certaines récentes études affichant un faible bénéfice d’une prescription de méthadone, on remarque qu’aucune d’elles ne s’intéresse à ce qui accompagne cette démarche.

Chang et coll. en 1992 [14] y apportent une réponse sur une étude comparant une prescription classique de méthadone avec l’inclusion dans un programme comportant une visite prénatale hebdomadaire, une prévention des rechutes, un contrôle urinaire hebdomadaire et une surveillance de l’enfant. Les résultats sont bien sûr favorables au programme avec une moins grande fréquence des prises de toxiques (59 % contre 76 %), des visites prénatales plus nombreuses (8,8 contre 2,7) et un poids de naissance moyen plus important (2,959 g contre 2,344 g).

En dehors de toutes considérations métaboliques, la prescription de méthadone apporte incontestablement une meilleure qualité du vécu de la grossesse, grâce au cadre instauré par le renouvellement des prescriptions.

Il n’existe pas, actuellement, de protocole bien défini. En 1992, le « Center for Substance Abuse Treatment National Consensus Panel » conclut que la dose efficace doit être déterminée individuellement et doit prendre en compte la symptomatologie de manque chez la mère.
Généralement, la posologie est comprise entre 60 et 150 mg /j pour éviter une prise concomitante de toxiques illicites induite par un sous-dosage en méthadone.
Il est reconnu qu’une augmentation des doses au troisième trimestre de la grossesse peut être nécessaire pour pallier une baisse de la méthadonémie occasionnée par l’augmentation du volume circulant et le stockage des graisses [11].
Alors que la clairance de la méthadone est biphasique avec une demi-vie de distribution de 14,3 heures et une demi-vie d’élimination de 54,8 heures, pendant la grossesse, cette clairance devient monophasique avec une demi-vie qui passe à 10 heures.

C’est pour ces raisons que l’on propose un ajustement de 10 à 30 mg, ou éventuellement, un fractionnement de la prise quotidienne en deux, pour une meilleure tolérance.

Ces chutes de méthadonémie sont un enjeu important durant le troisième trimestre, car elles peuvent devenir suffisamment basses pour entraîner une souffrance foetale.
L’importance de maintenir un taux constant aurait, selon L. Finnegan [7], un rôle sur la croissance du foetus et sur la durée de gestation.

M. Jarvis [9] préconise de réaliser des méthadonémies autant de fois qu’il peut y avoir une possibilité de sous-dosage. Elle rajoute aux hypothèses de baisse de taux de méthadone, celle d’une réduction de l’absorption intestinale due à un taux plus élevé de progestérone qui agit en ralentissant le transit.

Il faudra donc être particulièrement attentif lors du troisième trimestre de la grossesse, aux doléances pouvant être apparentées à une symptomatologie de manque et ne pas hésiter à demander une méthadonémie au moindre doute.

Cette demande peut venir de la patiente, pour qui cette grossesse peut signifier une volonté de passer d’un statut de toxicomane à celui de mère, avec l’espérance d’une restauration narcissique. C’est également une question fréquemment posée dans les articles qui pointent la sévérité du syndrome de sevrage des nouveau-nés.

Il est possible de réaliser un sevrage méthadone à tout moment de la grossesse sous couvert d’une surveillance par une équipe expérimentée avec, dans l’idéal, un monitoring foetal. [10]. Il est cependant préférable de le réaliser au deuxième trimestre de la grossesse car, avant la 14e semaine, on s’expose au risque d’un avortement spontané et, au-delà de la 32e semaine, à celui d’une prématurité et d’une induction d’un stress pour le foetus.

C. Archie [1] préconise pour les femmes hospitalisées ayant fréquemment un monitoring foetal, une décroissance de 1 mg/jour. En ambulatoire, elle conseille une décroissance de 5 mg/2 semaines en restant très vigilant sur une possible prise de tranquillisants ou d’alcool pour palier le manque.

Le « Center for Substance Abuse Treatment National Consensus Panel » est proche de cette pratique puisqu’il recommande une réduction des posologies de 2 à 2,5 mg tous les 7 à 10 jours.

C’est loin d’être une décision facile si on considère un taux de récidive à 50 % selon l’étude de M. Jarvis et Schnoll en 1994. [14].
La méthadone peut également être proposée dans un sevrage à l’héroïne en cours de grossesse. C’est ce qu’expose D.S. Jodi en 1998 [6] dans une étude comprenant 34 grossesses débutant un sevrage héroïne à la 24e semaine de gestation (de la 6e à la 36e semaine de gestation).

La méthadone était prescrite en seconde intention après la clonidine. Sur les 20 femmes qui avaient réalisé avec succès leur sevrage, 14 avaient bénéficié d’un traitement par la méthadone. Il y eut en tout 21 femmes sous méthadone dont 4 en substitution durable. Il n’a été noté aucune souffrance foetale, ni mort in utero, ni naissance prématurée pour ces sevrages.

Le sevrage de la méthadone est donc possible à tout moment sans conséquence foeto-maternelle préoccupante, mais il est plus confortable de le réaliser au cours du deuxième trimestre de la grossesse.

Nous savons que les complications obstétricales, la mortalité et la morbidité infantile sont liées au petit poids de naissance.
De nombreuses études ont constaté une augmentation du poids de naissance chez les enfants des mères bénéficiant d’un traitement par méthadone par rapport à celles qui consomment de l’héroïne.
Dans son article de 1997, qui regroupe de nombreuses études sur ce sujet, G.K. Hulse [8] montre une baisse moyenne de 489 g pour les utilisatrices d’héroïne, de 279 g pour la méthadone et de 557 g pour celles qui avouent consommer les deux produits.
Le risque relatif d’un petit poids de naissance étant de 4,61 pour le groupe des héroïnomanes, de 1,36 pour les patientes sous méthadone et de 3,28 pour celui des consommatrices associant héroïne et méthadone. Il explique le mauvais résultat de ce dernier groupe par un échappement aux prises en charges proposées dans le cadre d’une substitution par la méthadone.

Pour cela, il s’appuie sur l’étude de Connaughton en 1977 qui oppose 8,2 visites anténatales chez les femmes prenant uniquement de la méthadone contre 1,8 pour celles qui consommaient également de l’héroïne.

G.K. Hulse en conclut que bien qu’il s’agisse d’une prise en charge à adapter à chaque parcours de vie, il convient de réévaluer l’indication d’une prescription de méthadone chez ces femmes qui continuent une intoxication par l’héroïne.
On peut toutefois relativiser ces données grâce à l’étude de H. L. Brown en 1998 [5] qui compare le poids de naissance et le périmètre crânien des enfants de trois groupes comprenant des grossesses sous méthadone, une population contrôlée positive à la cocaïne et un groupe témoin. Il conclut qu’il n’existe aucune différence significative mais nous n’avons malheureusement pas d’information sur la densité du suivi.

Les mauvais résultats des paramètres de naissance des enfants des femmes sous méthadone viennent du fait qu’elles continuent à consommer des produits illicites. Selon Edelin en 1998 [14], 90 % de ces femmes avouent consommer également des substances comme l’héroïne, la cocaïne, les barbituriques ou les tranquillisants.

C’est encore une fois sur la qualité du suivi qu’il faut se pencher si on espère solutionner la question de ces grossesses à risque.

La relation entre la sévérité du sevrage néonatal et la posologie de méthadone n’a jamais été confirmée et les études à ce sujet apportent des résultats contradictoires. H. L. Brown [5] parle de 72 % de fréquence d’apparition du syndrome de sevrage néo-natal.
Dans une étude récente, C. Lejeune [16] établit la fréquence à 65 %, la même que pour un groupe d’enfants nés de mères substituées par BHD.

Il est généralement inapparent ou d’intensité modérée dans la moitié des cas et apparaît de manière indifférente par rapport à la posologie de méthadone reçue par les mères. [4].

Il survient en moyenne du 3e au 5e jour de vie mais il peut être retardé jusqu’à la deuxième semaine et même persister de façon atténuée pendant une période de six mois [3].

Il associe des signes d’irritabilité du système nerveux central à des troubles gastro-intestinaux, une tachypnée, des bâillements et des éternuements.

Le signe le plus employé pour évaluer l’efficacité d’un traitement spécifique du sevrage est un réflexe de succion mal coordonné ou inefficace.

Ce syndrome de sevrage ne semble pas compromettre le développement de l’enfant mais il s’agit d’une période particulièrement sensible pour les relations précoces mère-enfant. Les difficultés résultant du sevrage peuvent entraîner une angoisse chez ces mères qui se trouvent déjà en questionnement sur leur capacité à assumer leur fonction maternelle.

On propose par exemple de les inclure dans la recherche d’une symptomatologie de manque avec l’aide de l’échelle de Finnegan, afin de limiter leur sentiment d’impuissance face à cette situation de sevrage chez leur enfant.

Les recommandations sont une fois de plus en décalage avec la réalité puisqu’elles limitent les prescriptions à 20 à 30 mg /jour pour les femmes qui désirent allaiter.
Dans l’esprit d’un travail sur les liens mère-enfant, il semble intéressant d’encourager cette pratique surtout s’il s’agit d’une demande formulée par la patiente. Il n’existe pas de contre-indication en dehors d’une séropositivité pour le HIV et bien évidemment une prise concomitante de toxiques. L’hépatite C, très fréquente dans cette population, n’est donc pas un frein à l’allaitement.
Pour ce qui est de la posologie, un grand nombre d’études montre qu’il n’existe pas de corrélation linéaire entre celle-ci et le taux lacté.

Dans celle de Mc Carthy [13], ce taux obéit à une variation circadienne et à la composition lipidique du lait.
Sur l’inclusion de sept femmes ayant des posologies moyennes de méthadone à 102 +/- 42 mg/jour, aucun des enfants n’avait présenté d’effets secondaires et il conclut donc sur l’impossibilité d’en déduire le niveau d’exposition de chaque enfant.
On peut quand même dire que pour une posologie allant jusqu’à 80 mg/jour, le taux lacté est faible et même insuffisant pour croire qu’il peut éviter ou retarder un syndrome de sevrage chez l’enfant [15]. Le suivi doit être néanmoins très étroit, après avoir bien expliqué à la patiente les risques qu’elle ferait courir à son enfant si elle prenait des toxiques.

Bien que pratiquée depuis bientôt trente ans, la substitution par la méthadone au cours de la grossesse reste peu définie sur plusieurs points et apporte même des conclusions contradictoires. Au-delà de toutes considérations intéressant la mesure des paramètres de la grossesse, c’est une occasion privilégiée pour entamer une approche psychothérapeutique, surtout dans cette période de bouleversement et de questionnement narcissique.

Une prise en charge pluridisciplinaire permettant un suivi plus régulier sera, dans tous les cas, bénéfique , avec une réduction des risques gynéco-obstétricaux et une préparation à assumer le difficile rôle de mère, chez ces femmes qui ont souvent une difficulté à se positionner en temps que sujet.

1- Archie C. : Methadone in the management of narcotic addition in pregnancy. Obstetrics and gynécology, 10, 1998, pp : 435-440.
2- Lejeune C. : Grossesses et toxicomanie. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1997 ; 26 : 395-404.
3- Bertschy G. : Pratique des traitements à la méthadone. Eds Masson, 1995, pp : 92-96.
4- Bouchez J. et Carlus C. : Lorsque l’enfant paraît… dans Les traitements de substitution pour les usagers de drogues de Touzeau D. et Jacquot C. eds Arnette, 1997, pp : 133-147.
5- Brown H.L. and al. : Methadone maintenance in pregnancy : a reappraisal. Am. J. Obset. Gynecol., 179(2), 08/1998, pp : 459-463.
6- Dashe J.S. and al. : Opioid detoxification in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 92(5), 11/1998, pp : 854-858.
7- Finnegan L.P. : Women, pregnancy and methadone. Heroïn Add. and Rel. Clin. Probl. 2(1), 2000, pp : 1-8.
8- Hulse G.K. and al. : The relationship between maternal use of heroïn and methadone and infant birth weight. Addition, 92(11), 1997, pp : 1571-1579.
9- Jarvis M. and al. : Alterations in methadone metabolism during late pregnancy. Journal of Addictive Diseases, 18(4), 1999, pp : 51-61.

10- Kaltenbach K. and al. : Opioid dependence during pregnancy. Obstetrics and gynecology Clinics of north America, 25(1), 03/1998, pp: 139-151.
11- Kandall S.R. : The methadone-maintained pregnancy. Clinics in perinatology, 26(1), 03/1999, pp: 173-183.
12- Kyei-Aboagye K. and al. : Birth outcome in incarcerated, high-risk pregnant women. The journal of reproductive medicine, 45(3), 03/2000, pp: 190-194.
13- Mc Carthy J.J. and Posey B.L. : Methadone levels in human milk. J. Hum. Lact., 16(2), 2000, pp: 115-120.
14- Chang G. and al : Improving treatment outcome in pregnant opiate-dependant women. Journal of substance abuse treatment, 9, 327-330.
15- Wojnar-Horton R.E. and al. : Methadone distribution and excretion into breast milk of clients in a methadone maintenance programme. Br. J. Clin. Pharmacol., 44, 1997, pp : 543-547.
16- Lejeune and al. : Etude comparative des nouveau-nés de mères substituées par méthadone ou buprénorphine haut dosage (HD) pendant la grossesse. La Lettre du Pharmacologue – Volume 15 –n° 3 -mars 2001.