Le Flyer N° 26, Novembre 2006
 

L’AFSSAPS a validé récemment une demande de modification du RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit) du titulaire des AMM des différentes formes de sirop de méthadone, l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris.

En effet, plusieurs publications, dont celles de Krantz et coll. ont alerté sur le risque d’allongement de l’intervalle QT avec la méthadone, notamment pour des patients présentant des facteurs de risque tels que décrits dans les nouvelles mentions légales.

 

Comme nous l’avait déjà souligné le Dr Laurent MICHEL dans un précédent Flyer (cf. Flyer 20, analyse bibliographique – QTc Interval Prolongation in Patients on Long-Term Methadone Maintenance Therapy), il n’y pas lieu de se priver d’un examen de routine, l’ECG, pour des patients qui recevront au long cours un traitement par la méthadone. Celui-ci pourrait être réalisé dès les premières semaines de traitement (après stabilisation de la posologie), ou lors de co-prescriptions ou facteurs de risque associés, et d’une façon régulière dans le suivi au long cours du patient. Cela participera à l’amélioration de la sécurité des traitements et de la santé des patients.
Voici, plus particulièrement, les paragraphes qui ont été modifiés :

Mises en garde :

- Le chlorhydrate de méthadone est un dérivé morphinique, dont l'usage est exclusivement réservé au traitement des pharmacodépendances opiacées.
- Le succès du traitement est fortement corrélé à la posologie et aux mesures médico-psychologiques et socio-éducatives associées.

- Le traitement peut révéler des troubles psychiatriques nécessitant une prise en charge spécialisée, adaptée à chaque patient.
- L'arrêt brutal du traitement entraîne l'apparition d'un syndrome de sevrage opiacé et une diminution de la tolérance acquise. En cas de reprise du traitement, les mêmes précautions que lors de la mise en place du traitement doivent être prises.

Des cas d’allongement de l’intervalle T et de torsades de pointe ont été rapportés au cours de traitements par la méthadone, principalement pour des posologies élevées (> 120 mg/j). La méthadone doit être administrée avec prudence, sous surveillance clinique, électrolytique et ECG, aux patients présentant un risque d’allongement de l’intervalle QT, c’est à dire en cas de :

- d’antécédent connu d’allongement du QT (congénital ou acquis),

- d’antécédents familiaux de mort subite,

- de posologie élevée, supérieure à 120 mg/j,

- de pathologie cardiaque évoluée,

- de traitements médicamenteux concomitants avec des médicaments connus pour allonger l’intervalle QT (antiarythmiques de classe Ia, antiarythmiques de classe III, certains neuroleptiques), certains antiparasitaires, le bépridil, le cisapride, le diphémanil, l’érythromycine IV, la luméfantrine, la mizolastine, la moxifloxacine, la spiramycine IV, la vincamine IV), avec les médicaments connus pour provoquer une hypokaliémie, ou pour entraîner une bradycardie, ou pour inhiber significativement le métabolisme de la méthadone (cf. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction).
La prise concomitante de méthadone avec de la naltrexone, des boissons alcoolisées ou d’autres médicaments contenant de l’alcool est déconseillée (cf. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction).
En raison de la présence de saccharose, ce médicament est contre indiqué en cas d’intolérance au fructose, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en sucrase-isomaltase.

Médicaments susceptibles de donner des torsades de pointe
Ce trouble du rythme cardiaque grave peut être provoqué par un certain nombre de médicaments antiarythmiques ou non. L’hypokaliémie est un facteur favorisant, de même que la bradycardie ou un allongement préexistant de l’intervalle QT congénital ou acquis.
Les médicaments concernés sont notamment des antiarythmiques de classe Ia et III, certains neuroleptiques.

En ce qui concerne l’érythromycine, la spiramycine, la vincamine, seules les formes administrées par voie intraveineuse sont concernées par cet effet.
L’utilisation d’un médicament torsadogène avec un autre médicament torsadogène est contre-indiquée en règle générale. Toutefois, certaines sous-classes, ainsi que la méthadone, font exception à cette règle.

+ Morphiniques agonistes-antagonistes : nalbuphine, buprénorphine, pentazocine
Diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.

+ Sultopride
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

+ Antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide), antiarythmiques de classe III (amiodarone, dofétilide, ibutilide, sotalol), certains neuroleptiques (amisulpride, chlorpromazine, cyamémazine, dropéridol, halopéridol, lévomépromazine, pimozide, sulpiride, thioridazine, tiapride, véralipride) sauf sultopride (cf. associations contre-indiquées), certains, antiparasitaires (halofantrine, luméfantrine, pentamidine), bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV, mizolastine, moxifloxacine, spiramycine IV, vincamine IV :
Risque majoré d’allongement de l’intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe. Surveillance clinique et électrocardiographique.

 

+ Consommation d’alcool
Majoration par l’alcool de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques.
L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite des véhicules et l'utilisation des machines.
Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.

+ Naltrexone
Risque d’apparition d’un syndrome de sevrage.

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe. Surveillance clinique et électrocardiographique.
+ Cimétidine (utilisée à des doses = 800 mg/j)
Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d’allongement de l’intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe. Surveillance clinique et électrocardiographique renforcée : s’il y a lieu, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par la cimétidine et après son arrêt.
+ Fluvoxamine
Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d’allongement de l’intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe. Surveillance clinique et électrocardiographique renforcée : s'il y a lieu, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par l'antidépresseur et après son arrêt.
+ Médicaments bradycardisants : antiarythmiques de classe Ia, certains antiarythmiques de classe III, antagonistes du calcium bradycardisants (diltiazem, vérapamil), anticholinestérasiques, bêta-bloquants, antihypertenseurs d’action centrale, digitaliques.

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe. Surveillance clinique et électrocardiographique.

+ Médicaments hypokaliémiants : amphotéricine B voie IV, glucocorticoïdes, diurétiques, hypokaliémiants seuls ou associés, laxatifs stimulants, tétracosactide
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe. Corriger toute hypokaliémie avant d’administrer la méthadone et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.
+ Inducteurs enzymatiques : carbamazépine, phénobarbital, oxcarbazépine, primidone, phénytoïne (et par extrapolation fosphénytoïne), rifabutine, rifampicine, griséofulvine
Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage, par augmentation de son métabolisme hépatique.
Surveillance clinique régulière et adaptation de la posologie de la méthadone.
+ Efavirenz, névirapine
Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage par augmentation de son métabolisme hépatique par l’antiviral.
Surveillance clinique régulière et adaptation de la posologie de la méthadone.
+ Amprénavir (et par extrapolation, fosamprénavir), nelfinavir, ritonavir
Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage par augmentation de son métabolisme hépatique par l’antiprotéase.
Surveillance clinique régulière et adaptation de la posologie de la méthadone.