News Letter N°1 - Mars 2007
 

Le thème des addictions a été particulièrement à l’honneur lors du congrès de psychiatrie et neurosciences « PSY-SNC » qui s’est tenu du 22 au 24 novembre dernier à Paris dans la Cité des Sciences et de l’Industrie.

Les addictions ont constitué cette année un des cinq grands thèmes du congrès, aux côtés de sujets plus classiques et habituels que sont:
Etat de la recherche et des neurosciences,
Troubles anxieux et troubles de l’humeur,
Actualités sur les psychoses,
et Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.

L’addictologie constitue un thème transversal dans la psychiatrie comme le reflète la multiplicité des interventions qui y furent consacrées lors de ce congrès.

La pédopsychiatrie d’emblée nous a confronté à ces questions avec un regard privilégiant l’approche clinique et nous invitant à une réflexion sur la notion de dépendance : hyperactivité et conduites à risques chez l’enfant et l’adolescent, états limites à l’adolescence, anorexie mentale chez l’adolescent mais aussi chez l’enfant et le nourrisson.

"L’approche classique en addictologie, faite à partir des produits, nous a permis de faire un point détaillé sur l’actualité clinique et thérapeutique concernant le tabagisme, l’alcoolisme, les usages de produits illicites et enfin sur la notion d’addiction sans drogue (troubles alimentaires, jeu pathologique, jeux vidéo et internet…).

Indépendamment de l’objet particulier sur lequel se construit la relation de dépendance, le trouble comportemental est rarement isolé, il s’associe avec d’autres éléments de la nosographie psychiatrique et nécessite de discuter la question des comorbidités psychiatriques.

Enfin l’addictologie reste dans un échange permanent avec la recherche fondamentale et les neurosciences, et nous sommes loin d’avoir achevé de décrypter toutes les interactions des structures cérébrales et des neuromédiateurs impliqués dans nos comportements mettant en jeu les mécanismes de la dépendance.

La présentation des données nouvelles et des résultats concernant les travaux actuels sur la cocaïne a constitué l’un des temps forts de ce congrès.
.

La cocaïne se présente généralement sous la forme d’une poudre hydrosoluble, le chlorhydrate de cocaïne, ou sous une forme solidifiée par l’adjonction d’une base qui constitue le crack.
La dépendance à la cocaïne est un trouble d’installation rapide associé à des complications psychologiques, psychiatriques, somatiques sociales et légales. Le caractère chronique, l’installation d’un état émotionnel négatif lorsque l’accès au produit est impossible et l’évolution par rechutes sont caractéristiques de ce trouble.

Epidémiologie :

Avec 1,1 million d’expérimentateurs au cours de la vie, 250 000 usagers au cours de l’année la cocaïne arrive en deuxième position pour les drogues illicites après le cannabis (loin derrière puisqu’il y a plus de 10 millions d’usagers de cannabis en France).

Il est intéressant de noter que cet usage de cocaïne (ou de crack) est en constante augmentation et qu’il a presque doublé entre 2004 et 2005, l’augmentation touchant plus particulièrement les plus jeunes consommateurs.

Ces données confirment une tendance à l’augmentation de l’utilisation de la cocaïne dans le monde entier, aux USA en 2003 le nombre d’usagers a été évalué à 2,3 millions et l’on comptait un million de nouveaux consommateurs en l’espace de trois ans.

En France, cet usage se diffuse de façon plutôt homogène dans l’ensemble du tissu social pour chaque classe d’âge, mais il existe des niches particulières où la consommation est nettement plus importante (étudiants et jeunes diplômés, chômeurs, milieux artistiques…) et peut à partir de là diffuser vers d’autres milieux.

Les premières recherches dans ce domaine ont montré l’impact de l’usage de cocaïne (et de la plupart des drogues psychoactives) sur le système mésocorticolimbique, mais toutes les autres structures cérébrales, ainsi que les différents neuromédiateurs, sont concernés.

Rappelons que le premier effet de la cocaïne identifié au niveau neurobiologique est un effet inhibiteur de la recapture de la dopamine dans le noyau accumbens ; il en résulte une hyperactivité dopaminergique qui se traduit, au plan clinique, par l’augmentation de l’activité psychomotrice.

D’autres études montrent maintenant l’implication tout aussi importante des systèmes noradrénergiques et sérotoninergiques, la cocaïne venant perturber les mécanismes d’autorégulation dans l’interconnexion de ces trois systèmes.

En empêchant la recapture des neurotransmetteurs par le neurone, la drogue amplifie leur effet, elle provoque une hyperactivation qui induit l’euphorie (dopamine), le sentiment de confiance (sérotonine) et l’énergie (noradrénaline) qui sont typiques de la prise de cocaïne.

Ces effets aigus sont bien compris, maintenant. Mais les conséquences d’un usage répété nous conduisent à un niveau de complexité encore supérieur, nous amenant à considérer les principales aires cérébrales impliquées (aire tegmentale ventrale, noyau accumbens, cortex préfrontal) ainsi que deux autres neuromédiateurs, qui sont le glutamate et le GABA.

La cocaïne entraîne sur ces structures un effet d’activation et d’amplification qui peut aller jusqu’à modifier la nature du récepteur lui-même : l’augmentation importante du calcium intracellulaire entraîne des changements morphologiques du neurone qui aboutissent à une augmentation du nombre de connexions.

En d’autres termes, l’usage chronique ne conduit pas seulement à des modifications fonctionnelles psychiques et physiologiques, mais il entraîne aussi des altérations organiques qui nous éclairent mieux sur les difficultés du sevrage et le caractère prolongé des manifestations de dépendance comme le craving (besoin impérieux de recourir à la drogue).

Tout ceci n’entrouvre le voile que sur une partie des structures et des mécanismes neurobiologiques concernés. Il faut également tenir compte de la diversité des modes de consommation et des susceptibilités individuelles avant d’en tirer des implications thérapeutiques qui seront à adapter et à individualiser au cas par cas.

Au niveau clinique, il est important d’insister sur quelques points qui auront, notamment, des conséquences sur la thérapeutique. Les signes cliniques dans l’usage aigu aussi bien que chronique sont connus et il n’est pas nécessaire de revenir dessus. Il faut souligner l’association très fréquente de la cocaïne avec l’alcool, les deux substances s’appelant l’une l’autre et induisant une synergie d’effets par le biais du cocaéthylène dont il faut tenir compte dans tout projet thérapeutique.

En dehors des troubles psychotiques et délires induits par la drogue, la présence de symptômes dépressifs est bien plus fréquente et doit également être prise en compte dans toute entreprise thérapeutique si l’on veut s’assurer quelques chances supplémentaires de succès. Enfin l’existence de troubles cognitifs et leur intensité constitue un facteur prédictif d’une éventuelle résistance au traitement.

L’usage traditionnellement recommandé, jusqu’à présent, des neuroleptiques et autres antipsychotiques n’est pas, ou peu, probant lorsqu’il n’y a pas une symptomatologie psychotique avérée (quelques résultats positifs à confirmer avec l’aripiprazole –Abilify®-). Mais plusieurs autres modes de traitements ont fait l’objet d’études avec des résultats qui nous donnent des pistes de recherche intéressantes.

Tout d’abord le disulfiram (Espéral®) peut être cité pour l’intérêt de la démarche, car il a montré ce qu’on pouvait en attendre de par ses propriétés d’agoniste dopaminergique, à savoir une diminution du craving pour la drogue ; mais les applications thérapeutiques en sont très limitées du fait de ses effets secondaires toxiques et potentiellement dangereux. Il constitue cependant un modèle qui peut s’appliquer à d’autres systèmes de neuromédiateurs, par exemple avec des substances gabaergiques, comme le baclofène (Liorésal®) ou le topiramate (Epitomax®), qui semblent présenter un intérêt pour les objectifs de facilitation du sevrage et de diminution du craving..

On peut encore imaginer le recours à des médicaments adrénolytiques, dont l’intérêt parait plus limité mais néanmoins utile, par le biais d’une action anti-stress (Avlocardyl®).

Citons enfin un produit qui peut paraître parmi les plus prometteurs : le modafinil (Modiodal®) qui est utilisé dans le traitement de la narcolepsie et présente un effet « stimulant like », non amphétaminique ; il pourrait avoir un rôle intéressant dans le sevrage thérapeutique car il est dénué d’effets secondaires indésirables et parait même prodiguer des bénéfices au niveau cognitif.

On peut faire un parallèle entre les résultats positifs constatés avec le modafinil et ceux obtenus avec des substances amphétaminiques dans le traitement du trouble hyperactivité avec déficit de l’attention chez l’enfant.

Nous venons de le voir, les traitements pharmacologiques des addictions à la cocaïne restent encore très limités et sont peu spécifiques ; la prise en charge psychologique acquiert une place d’autant plus essentielle dans la construction d’un projet thérapeutique.
De nombreuses études tendent à montrer l’intérêt des thérapies comportementales et cognitives dans ce type de troubles. Les TCC appliquées aux addictions recourent à différentes méthodes à partir de l’approche motivationnelle, le management des contingences ou l’approche communautaire.

L’une de ces méthodes, intitulée « matrix model », est utilisée depuis quinze ans aux USA. C’est un programme thérapeutique pragmatique s’appuyant sur les TCC, le travail en groupes et la pratique de contrôles urinaires. L’avantage de ces techniques est qu’elles sont facilement évaluables et réplicables..

Les addictions semblent ainsi constituer un terrain d’élection pour les TCC qui trouvent là à s’employer sur des symptômes cibles parfaitement identifiés et où l’évaluation à court terme permettra un rendu très explicite sur les résultats de ces thérapies.

Le problème sera de savoir ce que donnent ces méthodes sur le long terme, et pour quelles situations cette approche rééducative serait utile.

Aussi pertinentes que soient ces méthodes de conditionnement ou de déconditionnement ciblant le symptôme, elles ne retirent en rien leur intérêt à des approches de psychothérapies d’inspiration psychanalytique, approches indispensables chez certains patients si l’on veut les aider à reconquérir leur liberté et leur donner les moyens de sortir de l’enlisement de la dépendance.