{"id":6823,"date":"2025-05-27T23:56:44","date_gmt":"2025-05-27T21:56:44","guid":{"rendered":"https:\/\/rvh-synergie.org\/actualites\/pour-la-dependance-aux-opioides-le-sous-dose-de-traitement-peut-entrainer-une-surdosage-de-fentanyl-un-medecin-explique\/"},"modified":"2025-05-27T23:56:46","modified_gmt":"2025-05-27T21:56:46","slug":"pour-la-dependance-aux-opioides-le-sous-dose-de-traitement-peut-entrainer-une-surdosage-de-fentanyl-un-medecin-explique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/rvh-synergie.org\/actualites\/pour-la-dependance-aux-opioides-le-sous-dose-de-traitement-peut-entrainer-une-surdosage-de-fentanyl-un-medecin-explique\/","title":{"rendered":"Pour la d\u00e9pendance aux opio\u00efdes, le sous-dose de traitement peut entra\u00eener une surdosage de fentanyl: un m\u00e9decin explique"},"content":{"rendered":"
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Imaginez qu’un patient nomm\u00e9 Rosa vous dit qu’elle se r\u00e9veille nuit apr\u00e8s nuit dans une sueur tremp\u00e9e apr\u00e8s avoir eu des r\u00eaves tr\u00e8s r\u00e9alistes de fumer du fentanyl.<\/p>\n

Les r\u00eaves lui semblent fous. Il y a trois mois, nouvellement enceinte, Rosa a commenc\u00e9 \u00e0 visualiser d’\u00eatre un bon parent. Elle a r\u00e9alis\u00e9 qu’il \u00e9tait enfin temps de renoncer \u00e0 son utilisation autodestructrice du fentanyl de rue. Avec des efforts \u00e9normes, elle a commenc\u00e9 le traitement avec de la bupr\u00e9norphine pour son trouble d’utilisation des opio\u00efdes.<\/p>\n

Comme esp\u00e9r\u00e9, elle \u00e9tait intens\u00e9ment soulag\u00e9e d’\u00eatre exempte des sympt\u00f4mes de sevrage p\u00e9nible – les jambes sans emprise, l’anxi\u00e9t\u00e9, la douleur osseuse, les naus\u00e9es et les frissons – et de la culpabilit\u00e9, de la honte et des difficult\u00e9s de vivre avec la d\u00e9pendance. Mais m\u00eame ainsi, Rosa s’est retrouv\u00e9e \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir tout au long de la journ\u00e9e sur la ru\u00e9e enrichissante du fentanyl, qui semblait de plus en plus attrayante. Et elle ne pouvait pas \u00e9chapper \u00e0 ces r\u00eaves la nuit.<\/p>\n

Rosa vous demande, son m\u00e9decin, pour une dose plus \u00e9lev\u00e9e de bupr\u00e9norphine. Vous consid\u00e9rez attentivement sa demande. Votre clinique suit la directive de prescription de la Food and Drug Administration qui a tr\u00e8s peu chang\u00e9 en plus de 20 ans. Il recommande sa prescription actuelle – 16 milligrammes – comme la dose \u00ab\u00a0cible\u00a0\u00bb. Vous \u00eates conscient de l’opinion dominante parmi les prestataires m\u00e9dicaux que la plupart des patients n’ont pas besoin d’une dose sup\u00e9rieure \u00e0 cela. Beaucoup croient que les patients ou autres utiliseraient les pilules suppl\u00e9mentaires pour se mettre \u00e0 haut.<\/p>\n

Mais apr\u00e8s de nombreuses visites, vous sentez que vous connaissez bien Rosa. Vous croyez en sa sinc\u00e9rit\u00e9. Elle est une femme de 25 ans responsable avec un emploi \u00e0 temps plein qui ne manque jamais de rendez-vous. Elle a maintenant un logement stable avec ses parents apr\u00e8s des ann\u00e9es de surf de canap\u00e9. \u00c0 contrec\u0153ur, vous acceptez et augmentez sa dose quotidienne d’une pilule suppl\u00e9mentaire de 8 milligrammes, totalisant 24 milligrammes.<\/p>\n

Lors de sa prochaine visite, Rosa vous dit que la dose plus \u00e9lev\u00e9e a r\u00e9solu son avis de fentanyl diurne, mais les cauchemars se sont poursuivis. Elle aimerait essayer une dose encore plus \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n

Comment devriez-vous r\u00e9pondre? La directive de la FDA indique clairement qu’il n’y a aucune preuve \u00e0 l’appui de tout avantage sup\u00e9rieur \u00e0 sa nouvelle dose. Vous commencez \u00e0 douter de la sinc\u00e9rit\u00e9 de Rosa et de votre propre jugement.<\/p>\n

Navages de faibles doses<\/h2>\n

Ce sc\u00e9nario hypoth\u00e9tique s’est d\u00e9roul\u00e9 d’innombrables fois aux \u00c9tats-Unis depuis 2002, lorsque la bupr\u00e9norphine a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9e pour la premi\u00e8re fois en tant que traitement du trouble d’utilisation des opio\u00efdes. En tant que m\u00e9decin de famille sp\u00e9cialis\u00e9 en m\u00e9decine de la toxicomanie, j’ai fr\u00e9quemment rencontr\u00e9 des patients qui \u00e9prouvent toujours des sympt\u00f4mes de sevrage \u00e0 la \u00ab\u00a0dose cible\u00a0\u00bb et m\u00eame \u00e0 la dose maximale sugg\u00e9r\u00e9e de 24 milligrammes.<\/p>\n

Des gens comme Rosa, en proie \u00e0 une envie de fentanyl incontr\u00f4l\u00e9e – \u00e9veill\u00e9e ou dans les r\u00eaves – sont \u00e0 haut risque de quitter le traitement et de retourner \u00e0 la d\u00e9pendance. Pourtant, de 2019 \u00e0 2020, seulement 2% des prescriptions de bupr\u00e9norphine ont \u00e9t\u00e9 \u00e9crites pour plus de 24 milligrammes.<\/p>\n

J’ai pu aider certaines de ces personnes dans mon travail en tant que cofondatrice et directrice m\u00e9dicale d’une clinique \u00e0 faible barrier, qui est une clinique qui permet aux gens de commencer plus facilement avec la bupr\u00e9norphine. J’ai demand\u00e9 \u00e0 nos cliniciens d’offrir une dose plus \u00e9lev\u00e9e lorsqu’ils pensaient que celui actuel ne r\u00e9pondait pas aux besoins du patient.<\/p>\n

Le choix de la dose peut \u00eatre une d\u00e9cision de vie ou de mort. L’augmentation d’une pilule de plus – \u00e0 32 milligrammes – fait souvent la diff\u00e9rence entre un patient qui reste ou quittant le traitement. Le risque de quitter le traitement est particuli\u00e8rement significatif pour les patients que nous voyons g\u00e9n\u00e9ralement dans des cliniques \u00e0 faible barrier, dont beaucoup sont confront\u00e9es \u00e0 de graves d\u00e9fis de vie. Alors que les patients offrent parfois ou vendent des pilules suppl\u00e9mentaires, la recherche montre syst\u00e9matiquement que les pilules obtenues ill\u00e9galement sont le plus souvent utilis\u00e9es pour le traitement de l’auto-traitement – pour contr\u00f4ler le retrait et aider \u00e0 quitter les opio\u00efdes lorsque le traitement n’est pas disponible.<\/p>\n

Medicaid dans mon \u00c9tat de Washington a commenc\u00e9 \u00e0 payer des ordonnances jusqu’\u00e0 32 milligrammes en 2019. Mais les cliniciens peuvent encore rencontrer des contraintes des autres assureurs de sant\u00e9 et des pharmacies. Certains \u00c9tats, comme le Tennessee, le Kentucky et l’Ohio, ont des restrictions de dose ciment\u00e9es en droit.<\/p>\n

Trouver la bonne dose<\/h2>\n

Le d\u00e9fi de trouver la bonne dose de traitement est devenu plus aigu pour les cliniciens et les patients alors que le fentanyl a balay\u00e9 \u00e0 travers le pays \u00e0 partir de 2013. Le fentanyl domine d\u00e9sormais l’approvisionnement non r\u00e9glement\u00e9 en opio\u00efdes. Cinquante fois plus forte que l’h\u00e9ro\u00efne, le fentanyl submerge la capacit\u00e9 de faibles doses de bupr\u00e9norphine \u00e0 contrer ses effets.<\/p>\n

La bupr\u00e9norphine – \u00e9galement connue sous le nom de marque Suboxone, qui contient un m\u00e9lange de bupr\u00e9norphine et de naloxone – est un m\u00e9dicament opio\u00efde avec la bizarrerie d’activer les r\u00e9cepteurs opio\u00efdes du cerveau et de les bloquer partiellement. Il fournit juste assez d’effets opio\u00efdes pour pr\u00e9venir les sympt\u00f4mes de sevrage et la soif tout en bloquant la r\u00e9compense de l’euphorie. Il soulage la douleur comme les autres opio\u00efdes mais ne fait pas l’arr\u00eat de la respiration. Cela peut r\u00e9duire consid\u00e9rablement le risque de d\u00e9c\u00e8s par surdosage jusqu’\u00e0 70%.<\/p>\n

En m\u00e9decine, il existe une pr\u00e9occupation g\u00e9n\u00e9rale qu’une dose trop \u00e9lev\u00e9e puisse avoir des effets toxiques. Cependant, comme de nombreux cliniciens et chercheurs l’ont observ\u00e9, l’utilisation d’une dose trop faible de certains traitements peut \u00e9galement entra\u00eener des dommages, notamment la mort de patients qui reviennent au fentanyl.<\/p>\n

Apr\u00e8s avoir observ\u00e9 tant de patients r\u00e9pondant bien \u00e0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es, mes coll\u00e8gues et moi avons regard\u00e9 dans la litt\u00e9rature m\u00e9dicale pour plus d’informations. Nous avons d\u00e9couvert plus d’une douzaine de rapports d\u00e8s 1999, fournissant des preuves que les avantages de la bupr\u00e9norphine augmentent r\u00e9guli\u00e8rement jusqu’\u00e0 au moins 32 milligrammes.<\/p>\n

\u00c0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es, les patients restent plus longtemps en traitement, utilisent des opio\u00efdes illicites moins souvent, ont moins de complications telles que l’h\u00e9patite C, ont moins de visites et d’hospitalisations et souffrent moins de douleurs chroniques. Les analyses c\u00e9r\u00e9brales montrent que la bupr\u00e9norphine \u00e0 32 milligrammes occupe plus de r\u00e9cepteurs opio\u00efdes – plus de 90% des r\u00e9cepteurs dans certaines r\u00e9gions du cerveau – par rapport \u00e0 des doses plus faibles. Une \u00e9tude a m\u00eame montr\u00e9 qu’une dose suffisamment \u00e9lev\u00e9e de bupr\u00e9norphine peut pr\u00e9venir directement une surdose de fentanyl.<\/p>\n

Les patients atteints de certains probl\u00e8mes de sant\u00e9 peuvent particuli\u00e8rement b\u00e9n\u00e9ficier de doses plus \u00e9lev\u00e9es. Pendant la grossesse, comme dans le cas de Rosa, les sympt\u00f4mes de sevrage peuvent devenir plus intenses en raison des changements de m\u00e9tabolisme qui r\u00e9duisent la concentration sanguine de la plupart des m\u00e9dicaments. Une dose plus \u00e9lev\u00e9e peut \u00eatre n\u00e9cessaire pour maintenir le niveau d’effets qu’ils ont eu avant la grossesse. De plus, j’ai constat\u00e9 que les patients de ma clinique souffrant de douleur chronique, de trouble de stress post-traumatique ou de consommation d’opio\u00efdes de longue date \u00e9taient plus susceptibles de trouver un soulagement \u00e0 une dose sup\u00e9rieure \u00e0 24 milligrammes.<\/p>\n

L’American Society of Addiction Medicine recommande quatre objectifs de traitement: supprimer le retrait des opio\u00efdes, bloquer les effets des opio\u00efdes illicites, arr\u00eater les envies d’opio\u00efdes et r\u00e9duire l’utilisation d’opio\u00efdes illicites et promouvoir des activit\u00e9s ax\u00e9es sur le r\u00e9tablissement.<\/p>\n

De m\u00eame, les patients recherchent une dose confortable et efficace, c’est-\u00e0-dire une dose qui \u00e9vite les sympt\u00f4mes et la soif de sevrage, et leur permet d’\u00e9viter la consommation de drogues illicites et l’inqui\u00e9tude et le stress associ\u00e9s. De nombreux patients aspirent \u00e9galement \u00e0 se sentir en confiance, accept\u00e9s et compris par leur clinicien. Atteindre cet objectif n\u00e9cessite une prise de d\u00e9cision partag\u00e9e.<\/p>\n

Un clinicien ne peut jamais \u00eatre s\u00fbr qu’un patient atteint tous les objectifs du traitement. Mais un patient qui rapporte des changements de vie positifs – tels que des logements stables et des relations am\u00e9lior\u00e9es – et rapporte faible ou pas envie de se r\u00e9veiller ou de r\u00eaver sera probablement satisfait de la dose actuelle. Pour un patient qui ne progresse pas avec une augmentation de dose \u00e0 32 milligrammes, le clinicien peut consid\u00e9rer un plan de traitement diff\u00e9rent, comme une injection de bupr\u00e9norphine de 30 jours, qui peut fournir une dose encore plus \u00e9lev\u00e9e ou transition vers la m\u00e9thadone, l’autre m\u00e9dicament tr\u00e8s efficace approuv\u00e9 par la FDA pour le trouble de la consommation d’opio\u00efdes.<\/p>\n

Le changement de ligne directrice de la FDA<\/h2>\n

En ao\u00fbt 2022, une \u00e9quipe de m\u00e9decins de toxicomanie a tent\u00e9 de d\u00e9placer la FDA pour modifier les directives de dosage pour la bupr\u00e9norphine. Ils ont soumis une p\u00e9tition demandant une directive modernis\u00e9e qui a fond\u00e9 le dosage sur la fa\u00e7on dont un patient r\u00e9agit \u00e0 la bupr\u00e9norphine, y compris le soulagement des sympt\u00f4mes et la r\u00e9duction de la consommation de drogues illicites – plut\u00f4t qu’une dose de \u00ab\u00a0cible\u00a0\u00bb fixe. Ils ont demand\u00e9 \u00e0 supprimer la langue qui a incorrectement ni\u00e9 des preuves que les patients ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de doses sup\u00e9rieures \u00e0 24 milligrammes.<\/p>\n

La FDA a \u00e9cout\u00e9. En d\u00e9cembre 2023, il a convoqu\u00e9 une r\u00e9union publique avec les principaux cliniciens, chercheurs et d\u00e9cideurs de la toxicomanie pour revoir les preuves sur le dosage de la bupr\u00e9norphine. Le groupe a atteint un consensus \u00e9crasant selon lequel des recherches approfondies ont montr\u00e9 des avantages \u00e0 des doses sup\u00e9rieures \u00e0 24 milligrammes. En outre, ils doutaient que les conclusions de dosage de la directive soient faites avant que le fentanyl ait infiltr\u00e9 l’approvisionnement en m\u00e9dicament, appliqu\u00e9e aujourd’hui.<\/p>\n

Ensuite, la FDA a r\u00e9pondu. En d\u00e9cembre 2024, il a annonc\u00e9 une nouvelle recommandation de bupr\u00e9norphine qui ne mentionnerait pas une dose cible et ne nierait pas l’existence de preuves de prestations sup\u00e9rieures \u00e0 24 milligrammes. Seul le temps nous dira si et quand la nouvelle directive de la FDA modifiera de mani\u00e8re significative les mod\u00e8les de prescription, les restrictions d’assurance et de pharmacie et les lois des \u00c9tats.<\/p>\n

Pour maintenir la tendance nationale vers une baisse des d\u00e9c\u00e8s par surdose, la meilleure utilisation possible de chaque traitement efficace est essentielle. Pourtant, les coupes propos\u00e9es par l’administration Trump \u00e0 Medicaid – qui couvre pr\u00e8s de la moiti\u00e9 de toutes les prescriptions de bupr\u00e9norphine – acc\u00e9dent s\u00e9rieusement \u00e0 l’acc\u00e8s. La plupart des personnes souffrant de d\u00e9pendance non trait\u00e9e seraient emp\u00each\u00e9es d’acc\u00e8s au traitement, et encore moins \u00e0 une dose efficace ou avec la sant\u00e9 comportementale, le travail social et les services de soutien \u00e0 la r\u00e9cup\u00e9ration n\u00e9cessaires pour les meilleurs r\u00e9sultats. La recherche montre qu’une forte r\u00e9duction des prescriptions de bupr\u00e9norphine s’est produite apr\u00e8s les restrictions de couverture de Medicaid en 2023.<\/p>\n

Le trouble d’utilisation des opio\u00efdes est traitable. La bupr\u00e9norphine fonctionne bien et sauve des vies lorsqu’elle est donn\u00e9e \u00e0 la bonne dose. Une dose inad\u00e9quate peut directement nuire aux patients qui essaient simplement de survivre et d’am\u00e9liorer leur vie.<\/p>\n

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