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Substitution (MSO)

Une pratique de TSO en médecine générale et libérale

UNE PRATIQUE DE TSO EN MÉDECINE GÉNÉRALE ET LIBÉRALE
Dr Philippe VENTROU, La Rochelle (17)

Le Flyer N°37 - Septembre 2009
 
Introduction
Je côtoie les usagers de drogue de manière habituelle depuis 18 ans et de manière intensive depuis 13 ans. Le résultat est une file active actuelle de 150 personnes recevant un TSO dont un tiers par la méthadone. Le fait que je m'épanouisse dans cette pratique me donne envie de la partager et, pourquoi pas, de donner un coup de main à mes collègues qui sont en difficulté par rapport à la toxicomanie ou avec leurs clients usagers de drogue. Alors que je me suis en quelque sorte spécialisé dans ce domaine, je me pose aussi la question du caractère «généraliste» de ma pratique (les 2/3 de mon temps de consultation sont consacrés à l'accueil des usagers de drogue). Suis-je le mieux placé pour aider des confrères qui n'ont pas ou qui ont peu de clients recevant un TSO ? Ma conviction est que je suis bien resté un médecin généraliste, avec des préoccupations et des problèmes quotidiens de généraliste libéral ; tout comme celui ou celle qui a une activité professionnelle centrée sur les personnes âgées, enfants, femmes ou personnes en fin de vie. Je pense que mon fonctionnement est compatible avec un exercice de médecine générale... même si la médecine générale n'est pas simple à définir !
Afin d'éviter de me mettre dans une position d'expert auto-déclaré, je me contenterai donc de décrire les fondements philosophiques de
 
ma pratique qui se sont progressivement imposés à moi et qui s'inspirent intimement de ceux de Jean Carpentier - médecin généraliste précurseur de la substitution opiacée, anticonformiste et humaniste - et de l'Approche Centrée sur la Personne (ACP), philosophie humaniste de l'Aide, développée par Carls Rogers. Je tente d'être fidèle à ces principes auxquels je crois profondément ... mais n'allez surtout pas croire que j'y arrive totalement ! Même encore maintenant, il m'arrive parfois de les évacuer et de m'en sentir systématiquement victime avec, plus grave, la personne que j'accompagne dans son cheminement. Pourquoi ai-je cette affinité pour les personnes dépendantes et plus particulièrement pour les usagers de drogue ? Voilà une question essentielle et personnelle à laquelle je ne répondrai pas ici mais qui, je l'espère, invitera le lecteur à faire de même pour lui, sous forme d'une question plus générale : quelles sont mes raisons personnelles de me comporter comme je le fais avec les usagers de drogue ? Sans réponse précise à cette interrogation, je crois qu'il y a beaucoup de risque d'accumuler des mésaventures avec des personnes dont la situation bouscule particulièrement notre éthique, notre morale et notre déontologie.
1. L'usage de drogue représente une version d'une maladie aux caractéristiques sémiologiques précises, aux causes imprécises et aux traitements peu codifiés
Le constat que, fondamentalement, un usager de drogue se comporte comme un alcoolique, un tabagique, un drogué du sexe, du travail, du sport, des achats ou du jeu me permet de banaliser le contact avec lui. Lorsque j'arrive à éliminer le fait que son comportement est jugé comme un délit ou une perversion, c'est comme si je me retrouvais devant un alcoolique ou un tabagique «standard», pour qui il n'y a vraiment pas de quoi fouetter un chat ! La grande différence étant que ces deux dépendances légales tuent annuellement 100 000 personnes en France ; voilà aussi un constat qui m'aide beaucoup à relativiser. Je pense aussi avec beaucoup de tristesse à toutes ces femmes et tous ces hommes, martyrs de l'ordre moral, qui sont morts de n'avoir pu se procurer des seringues propres ou des médicaments de substitution. Je pense à tous ces débats dogmatiques qui ont agité le microcosme médical à partir de mars 1996. Alors je me satisfais de me focaliser sur mon métier qui est de soulager la Souffrance, car il n'y en a pas cinquante différentes. Le déni (belle formule pour parler du mensonge) et la rechute font partie de la sémiologie de la dépendance et je les accepte donc comme des caractéristiques cliniques hautement
 

probables de la relation thérapeutique dans ses débuts et parfois à distance. Les reconnaître, c'est les accepter ; les accepter sereinement, c'est oser avoir un regard inconditionnellement positif sur la personne. Cela me permet aussi d'être en paix avec moi et avec la personne, en évitant d'éprouver des sentiments de déception ou de trahison. Finalement, je m'aide aussi en faisant cela... et je m'économise peut-être aussi car le chemin est long (5, 10, 15 ans voire plus) ! Et c'est ainsi que je considère aussi le nomadisme médical, le mésusage des TSO et tous ces incidents qui ponctuent la relation thérapeutique et qui doivent bien sûr être solutionnés dans le cadre d'un vrai travail thérapeutique.
La zone d'incertitude et d'imprécision étiologique et thérapeutique étant énorme, je me méfie des discours péremptoires et je préfère ne pas ignorer mon ignorance. Elle offre pour moi la possibilité de revenir à la clinique, d'accepter le ressenti de la personne comme une composante essentielle du travail, de l'écouter tout simplement avec le plus d'empathie possible. Donner à la parole de la personne une très haute valeur ajoutée, voilà mon désir.

2. La définition de la guérison n'est pas consensuelle
L'abstinence (ou retour à l'état antérieur) est-elle la seule modalité de guérison ? La consommation à vie d'un TSO peut-elle être assimilable à une modalité de guérison ? Devons-nous réduire notre avis concernant la trajectoire dans le soin d'une personne à la présence ou non de consommation de psychotropes illégaux ? De manière plus générale, quelle est la définition de la guérison en matière d'addiction et, plus loin, de maladie psychique chronique ? Y-a-t'il d'ailleurs une définition univoque de la guérison dans ces domaines de pathologie et de manière plus générale ?
 

Même si ces questions demandent une réflexion attentive qui dégage et examine toutes les réponses possibles, je crois que le choix appartient fondamentalement à la personne et je ne raisonne donc plus en termes d'objectif de soin mais de processus de soin.

Je considère que mon rôle est d'offrir à la personne des attitudes qui lui permettent de se développer elle-même, de faire ses propres choix. En ce sens, j'ai confiance en elle et dans ses capacités à devenir.

3. L'usager de drogue en manque est une personne qui manifeste
une souffrance aiguë physique et psychologique
Je pense que l'alliance thérapeutique -liée à une certaine gratitude- naît de la reconnaissance absolue de cette souffrance et de l'évidence à proposer une première aide instantanée sous forme d'un TSO, sans conditions. Ceci évite aussi une situation qui me met très mal à l'aise : regarder une personne en train de se «vendre» et la laisser faire.
De cette éventuelle gratitude naît la possibilité de ce que je souhaite vivre comme une négociation permanente, une confrontation pacifique et respectueuse de deux (in)compétences, deux (in)expériences, deux (in)humanités, deux (ir)responsabilités qui se
 

cherchent, se parlent, se frôlent en évitant de trop s'entrechoquer (même si, comme dans dans tous les couples, cela peut arriver et c'est même sain... comme on dit !).

Je pense que ce rapport démocratique est pourvoyeur de cheminement pour moi comme pour l'autre car il est le symbole de mon renoncement à mon propre pouvoir et il donne donc la possibilité à la personne aidée de vivre pleinement toutes ses expériences (positives ou négatives), les partager avec moi et ainsi explorer pleinement son monde intérieur, seule vraie propriété que chacun détient, pour découvrir ses potentialités.

4. Je n'ai pas peur et je ne suis pas séduit par moi et par l'autre
En renonçant au pouvoir, je pense avoir définitivement tordu le cou à ces deux grands avatars (peur et séduction) que je trouve être deux grands dangers de la relation. Il n'y a donc pas de logique (ou loi ?) de soin rigide, de délai d'attente, d'évaluation préalable, de regard moralisateur, de tutoiement et/ou d'appellation par le prénom décidés et utilisés de manière unilatérale, d'utilisation du langage de la toxicomanie (plan, came, shoot, sniff, etc.) de ma part. Sans accord de la personne, pas de contrôle des veines, de bilans urinaires, de délivrance trop longuement fractionnée, de restitution des flacons de méthadone à la pharmacie, de prise de traitement devant un tiers.
En renonçant au pouvoir, je pense avoir réduit au maximum la soumission, ce comble de dépendance appelé aussi... compliance ! Je refuse que mes clients soient compliants, je souhaite qu'ils soient engagés et responsables.
 
A mon avis, il manque en médecine générale des espaces où l'on aurait le droit de dire que l'on a peur, que l'on méprise, que l'on est en colère, que l'on y comprend rien, que l'on se sent incompétent et impuissant. La présence de ces groupes Balint (psychanalyse) ou de rencontre (approche centrée sur la personne, dite rogerienne) ou autres devrait être obligatoire dans tout réseau de soin. Dans ces endroits là (où il n'y a pas d'experts autodéclarés), pourrait être expérimentée, outre l'empathie et le regard positif, une attitude appelée authenticité ; manière d'être en relation avec soi et avec l'autre qui comble ce vide inquiétant laissé par le pouvoir détrôné, qui permet de retrouver un espace de sécurité et de paix en soi et avec l'autre. Mon expérience est que que lorsque je suis conscient de ce qui se passe en moi, que je peux le symboliser et si besoin le communiquer à l'autre de manière verbale ou non-verbale, alors je n'ai plus besoin de me protéger avec le pouvoir. Je n'ai plus peur.
5. Je trouve qu'il n'est pas difficile d'accompagner une personne en TSO
Lorsque la personne ne présente aucun co-morbidité psychiatrique (ce qui est le cas le plus fréquent), le déroulement du soin me paraît assez simple ; la personne va mieux rapidement et de manière significative. Je trouve qu'il me suffit juste d'être disponible pour elle et ouvert à elle. Parfois, la consultation est ultra-rapide et je répète souvent à mes clients que je suis comme le chat, je ne dors que d'un oeil et qu'il suffit d'un infime courant d'émotion pour me réveiller. Ils veulent plus de temps ? Qu'ils me le disent. Je souhaite être avec eux plus longtemps ? Mon organisation me le permet car je ne reçois que sur rendez-vous. Une fois de plus, je suis engagé dans un marathon, je m'économise et apprends à me hâter lentement.
Prend-il son traitement par voie nasale ou en plusieurs prises ? Nous en parlons librement et parfois nous tentons de comprendre, si le client est d'accord. Prend-il son traitement en IV ? Mon attitude est identique à ceci près qu'elle est plus active. Je m'assure qu'il a une bonne technique d'injection et qu'il dispose de tout le matériel adéquat. A sa demande, nous regardons les veines ; je le fais toujours avec beaucoup de pudeur et mes propos sont doux car c'est toujours un moment difficile pour la personne.
 

Est-il prêt à prendre un traitement de méthadone dont je ne cesse de lui vanter l'intérêt dans ce cas comme dans celui du sniff ou du sentiment d'efficacité partielle de la buprénorphine qui semble apparaître avec le temps ? Souhaite-t-il prendre son traitement devant un tiers (pharmacien, infirmier, ami, famille, etc.) ? De manière générale, toute difficulté me donne l'occasion de rappeler aussi l'utilité d'une psychothérapie, cette inquiétante et libératrice exploration de son monde intérieur.


Lorsque la personne présente une co-morbidité psychiatrique caractérisée, les choses se compliquent car mes connaissances en clinique et thérapeutique psychiatrique sont limitées. Je pense que c'est là que le tryptique du soin médico-psycho-social prend toute sa valeur. Je prie alors que le client soit d'accord avec une prise en charge multi-disciplinaire ! Et dans tous les cas je nous mets en position de sécurité (cf. plus bas) si c'est nécessaire.
Je serai heureux le jour où nous pourrons disposer d'équipes mobiles de «psy» qui puissent être invités à venir partager une consultation avec le médecin et le client et aider ainsi deux personnes en difficulté.

6. J'apporte de la sécurité
Négocier, partager... mais alors, suis-je responsable de quelque chose ? D'accueillir la personne dans un climat de sécurité technique et psychologique. Sur le plan psychologique, le fait que mes attitudes ne mettent pas le client en difficulté voire en danger psychique est pour moi synonyme de sécurité ; j'en ai suffisamment parlé. Sur le plan technique et en tant que prescripteurs de médicaments, j'ai pour devoir de :
- ne pas entraîner de sur- et sous-dosage de MSO,
- être attentif aux associations médicamenteuses risquées,
 

- m'enquérir régulièrement d'une pratique de mésusage afin de faire de la réduction des risques et de proposer des solutions,

- nous mettre en position de sécurité toutes les fois où je pense que la personne et/ou moi-même sommes en danger : retour à une délivrance fractionnée, prise devant un tiers, refus de décision sans un avis spécialisé, etc. Ma décision est alors non négociée mais argumentée et longuement expliquée,
- ne pas pousser la personne à la rupture de soin en acceptant son statut de spécialiste de la prise de médicaments.

7. Soin et contrôle social
En matière de TSO, je trouve que l'ordre moral accouche de lois de contrôle social qui entravent la liberté de soigner. Aucun syndicat de médecin, pourtant pointilleux en matière de liberté, n'a pointé le caractère intrusif de la loi dans le colloque singulier que représente la relation thérapeutique. De toute façon, en matière de toxicomanie, j'ai l'impression que tout est affaire de lois d'exception qui poussent le soignant à se représenter le toxicomane comme un terroriste social, un enfant qui ne grandira jamais, un pervers polymorphe, un petit Satan. Propos peut être grandiloquants mais qui illustrent cette paranoïa et ce mépris à peine voilé que j'observe chez un nombre significativement élevé de soignants. A côté de cela, je reste songeur en considérant la difficulté qu'a l'ordre moral de sanctionner les vrais délinquants que sont ceux qui opèrent un trafic organisé des TSO.
 
Si j'estime qu'il est une plaie, je ne peux toutefois m'empêcher de penser qu'il est le résultat d'une inadéquation entre offre de soin et demande des usagers de drogue qui cherchent (et trouvent) des solutions quant elles ne leur sont pas offertes dans le circuit normal de soin. Supprimez la demande par une offre de soin diversifiée et il n'y aura plus qu'un trafic marginal.
Peut-on être à la fois dans le soin et dans le contrôle social ? Je suis certain que non. La loi nous demande d'être en même temps des soignants et des protecteurs de l'ordre social. Sur cette base de travail, je crois qu'on finit par n'être ni l'un ni l'autre tant ces deux aspects me paraissent inconciliables dans une relation thérapeutique. Pour ma part, j'ai décidé de n'être jamais dans le contrôle et de laisser le soin et la responsabilité aux médecins contrôleurs, aux forces de sécurité publique et aux juges de faire leur travail.
8. La prise en charge de l'usager de drogue est identique
à celle de tout malade psychique chronique
La synthèse de ce qui a été énoncé auparavant est qu'il n'y a pas de différence fondamentale à accompagner dans le soin un usager de drogue, d'un dépressif, d'un TOC ou d'un psychotique.
 
La corollaire est que si l'on se déclare incompétent pour suivre un usager de drogue, il est possible qu'on le soit aussi pour toutes les malades psychiques qui ont une souffrance s'inscrivant dans le temps...
9. Et si on faisait de la recherche ?
Voilà quelques réflexions, questions et propositions qui pourraient alimenter un débat animé ! Le problème est que, pour l'alimenter de manière scientifiquement rigoureuse, nous possédons peu de données pertinentes concernant l'évolution des personnes sous TSO. Nous souffrons d'une absence de suivi réel de cohorte lié au cloisonnement des trajectoires de soin (et l'on voit bien que le parcours de la personne est marqué par une succession de ruptures, de lieux de soin et de thérapeutes qui s'ignorent souvent dans les deux sens du terme) et absence d'une évaluation standardisée des situations.

Tous ces problèmes qui s'agitent en moi depuis plusieurs années m'ont poussé à imaginer et formaliser, dans un deuxième temps avec l'aide extrêmement fructueuse d'un groupe de médecins généralistes composé de Bernard BATEJAT (Ile d'Oléron), Nathalie et Régis AUDIER (La Rochelle) et Gérard SEYEUX (La Rochelle), un questionnaire appelé questionnaire du SEEBE - Score d'Evaluation de l'Etat de Bien-Etre- qui puisse permettre d'observer l'évolution des personnes sous TSO et d'alimenter de manière très empirique le contenu de la relation. Il a donc :
- un intérêt épidémiologique en médecine générale et permettrait donc de participer à la réflexion sur la guérison, la durée de la prise en charge, les types de prise en charge, etc. ;
 

- un intérêt thérapeutique en fournissant des éléments de discussion au médecin et à la personne.

Il est basé sur une certaine définition du bien-être et l'utilisation de la technique des scores qui permet de la mathématiser.
Le temps de passation est compatible avec l'exercice de la médecine générale ; la technique d'analyse statistique est simple. Le questionnaire a été amélioré au cours de nombreux pré-tests passés auprès de clients de mon cabinet.
A notre avis, le questionnaire du SEEBE n'est pas encore suffisamment valide pour être proposé officiellement. Notre groupe étant informel, nous pensons qu'il nous est impossible de mener la tâche plus loin. Il faudrait, en effet, un réseau de médecins généralistes, une équipe pluridisciplinaire et des moyens pour achever ce travail puis coordonner, avec l'aide des médecins de sécurité sociale, une enquête de grande envergure. Aussi sommes-nous tout à fait disposés à céder le résultat de nos recherches à qui le souhaite.

Les personnes intéressées par le détail concernant le SEEBE peuvent donc demander le document complet à l'adresse mèl indiquée dans le titre de cet article.


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