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Substitution (MSO)

Débat : TSO et mortalité

DÉBAT : TSO ET MORTALITÉ
Réaction du Dr Benoit Chabot au communiqué de la rédaction du Flyer suite à l’annonce
du lancement de Suboxone® et réponse du Dr Laurent MICHEL

Le Flyer N°47, mai 2012


Je vois que vous préférez toujours la buprénorphine à toute alternative, position que vous défendez sans conflit d'intérêt, j'imagine.

Mais existe-t-il en France de véritables études concernant la mortalité sous produits de substitution aux opiacés, comparés à l'héroïne ? Une véritable étude implique qu'on s'appuie sur une analyse exhaustive de tous les rapports d'autopsie, seule situation qui permet d'évaluer le réel impact des produits.

Je ne parle pas des études comparatives de la substitution vs. non substitution, qui n'a pas de sens, du fait de l'impossibilité d'être en aveugle, et des biais immenses que cela implique (par exemple, conditionnement de la personne à la situation de soins vs. non soins).

Entre 1999 et 2004, le nombre de décès aux Etats-Unis impliquant la méthadone a quintuplé et les autres opioïdes a doublé, tandis que les décès sous héroïne restaient stables.

Depuis 2004, ces tendances ne semblent pas s'être inversées, même si l'effet désastreux observé a pu être amplifié par la multiplication des prescriptions à cette époque, sous l'effet de mode.

Cette foudroyante augmentation des décès sous opiacés aurait-elle été observée sans l'introduction massive de méthadone ? Nul ne le sait. Mais quoi qu'il en soit, ceci semble refléter un bilan très négatif pour les produits de substitution, en termes de santé publique. Je ne pousserai pas l'humour noir jusqu'à suggérer aux usagers de reprendre l'héroïne qui, d'après ces chiffres, paraît tout de même moins dangereux que les autres opiacés, consommés avec ou sans assistance médicale.

En revanche, je suggérerai une alternative très avant-gardiste, à laquelle, malgré la pertinence des rédacteurs du Flyer, aucun ne semble avoir été déjà sensibilisé : le sevrage.

Réponse du Dr Laurent MICHEL pour le Comité de Rédaction
La question de l’augmentation des overdoses liées à la méthadone aux USA

Cher collègue,

Votre commentaire sur la dépêche APM du comité de rédaction du Flyer est intéressant et nous permet d’ouvrir un débat important sur au moins 2 points :

L’augmentation des décès observée aux Etats-Unis avec la méthadone et la question du sevrage et de son positionnement face aux traitements de substitution aux opiacés (TSO).

Comme vous le soulignez, le risque d’overdose est plus élevé avec la méthadone qu’avec la buprénorphine en raison de son profil pharmacologique (la méthadone est un agoniste pur des récepteurs opiacés alors que la buprénorphine est un agoniste partiel, bénéficiant d’un effet « plafond » ; de plus, l’ascension de ses taux plasmatiques est lente, déplaçant dans le temps les effets de la prise mais aussi de manière trompeuse du risque d’overdose). C’est la raison pour laquelle le cadre de prescription de la méthadone est plus restrictif en France (primoprescription en CSAPA ou en milieu hospitalier seulement) que pour la buprénorphine.

Néanmoins, le bénéfice des traitements de substitution, et de la méthadone en particulier, est avéré sur de nombreux critères, dont la mortalité par overdose, comparativement à la période hors traitement.

Une littérature internationale particulièrement fournie en témoigne, incluant notamment des publications dans le contexte français (Emmanuelli, Addiction, 2005). Il suffit de voir la situation sanitaire, en particulier sur le plan infectieux, des usagers de drogue russes (où les TSO sont interdits) pour s’en convaincre.

La croissance de la mortalité associée à la prise de méthadone aux Etats-Unis au début des années 2000, que vous évoquez, est survenue dans un contexte particulier que l’on ne peut pas évacuer pour la bonne compréhension des choses : l’accroissement progressif et majeur des prescriptions d’opioïdes à visée antalgique, et en particulier de la méthadone. Si nous n’en retenons pas la leçon de ce côté de l’Atlantique, le même phénomène pourrait bien survenir aussi chez nous, avec les mêmes répercussions de santé publique. Je ne peux que vous inciter à consulter le rapport officiel du SAMHSA, service du Ministère de la Santé américain (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) intitulé : « Methadoneassociated mortality : report of a national assessment » publié en 2004. Celui-ci mettait clairement en avant la responsabilité de la méthadone prescrite comme antalgique, avec un cadre inadapté de prescription/délivrance ne tenant pas suffisamment compte des particularités pharmacologiques de la molécule, dans la multiplication des décès observés.

Mortalité et méthadone prescrite comme antalgique

Ces règles étaient en effet plus souples que celles appliquées à la méthadone dans le cadre d’une substitution, alors que par définition, les patients en bénéficiant ne présentent pas une tolérance aux opiacés déjà installée du fait de l’usage par exemple d’héroïne. Les prescriptions de méthadone à visée antalgique sont effectivement passées aux Etats-Unis de 531 000 en 1998 à 4,1 millions en 2006 (alors que la méthadone comme TSO restait stable) !

Le constat que l’on peut faire est que les prescriptions d’opioïdes à visée antalgique, qu’il s’agisse de méthadone ou d’autres opioïdes, ont explosé, ainsi que leur mésusage, traduisant un phénomène que nous connaissons en France : le report vers les opioïdes médicaux de la consommation d’opiacés auparavant illicites.

Si ceux-ci sont théoriquement moins dangereux que les drogues illicites comme l’héroïne, un tel phénomène devrait susciter de nombreuses interrogations et certainement amener le dispositif de soin à s’adapter (messages de prévention, consultations spécialisées pour les sujets abusant d’opioïdes « médicaux »…). Un nouveau rapport de 2009 du gouvernement américain actualise les données de 2004 et fait le point des réajustements faits dans le cadre de la régulation des règles de prescription et de délivrance imposées depuis 2006 par la Food and Drug Administration. Ce rapport souligne les difficultés à mener des enquêtes épidémiologiques précises sur l’évaluation de la mortalité, et ses causes, liée aux opioïdes, au niveau fédéral. Il ne fournit pas encore de données sur l’évolution depuis 2004 de la mortalité associée à la prescription de méthadone, mais ces chiffres existeront sûrement dans les années à venir.

Méthadone, sevrage et overdose

Vous réactualisez une seconde question : celle de la place du sevrage dans les options de prise en charge des sujets dépendants aux opiacés. Rappelons-le, si les traitements de substitution aux opiacés ont été mis sur le marché, c’est sur le constat que malgré les conséquences sanitaires et sociales parfois dramatiques de la prise d’héroïne, les usagers étaient incapables d’arrêter leur consommation, ce qui constitue l’un des éléments centraux de la définition même du comportement addictif ou de la dépendance. Pour autant, et au-delà de toute position dogmatique toujours préjudiciable au patient, la question du sevrage aux opiacés illicites ou aux TSO me paraît centrale et toujours présente en filigrane, au moins dans les préoccupations des patients.

A titre personnel, je pense que le sevrage n’est pas une option s’opposant à la substitution : elle est explorée par les patients, que ce soit avec l’aide des professionnels du soin ou sans eux. Il me paraîtrait présomptueux de penser que c’est nous qui décidons des options de soin qu’ils choisissent.

Par contre, le discours soignant sur ces options revêt sans doute une importance particulière pour le patient, dans sa culpabilité vis-à-vis de ses conduites addictives ou simplement pour son choix d’avoir recours au dispositif de soin ou non.

Rappelons aussi que les pics de mortalité par overdose surviennent notamment dans la période succédant immédiatement au sevrage d’opiacés illicites ou TSO. Dans ma pratique quotidienne dans une unité d’addictologie hospitalière, je n’ai pu que constater ces 2 dernières années, l’accroissement des demandes formulées par les patients de sevrage de TSO, plus ou moins soutenues par les professionnels qui les prennent en soin. Sur une cinquantaine de sevrages effectués en quelques années et pour lesquels le devenir à un an a pu être connu, aucune overdose n’est à déplorer grâce au travail de prévention qui l’accompagne (mais il s’agit d’un effectif limité et un certain nombre de patients sont « perdus de vue ») et le taux d’abstinence à 12 mois de tout opioïde (drogues illicites ou TSO) est de… 21%.