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Méthadone

Comment obtenir le meilleur du traitement par la méthadone ?

COMMENT OBTENIR LE MEILLEUR DU TRAITEMENT
PAR LA MÉTHADONE ?
QUELS SONT LES FREINS A UNE PRESCRIPTION PLUS ADÉQUATE ?
Andrew BYRNE et Richard HALLINAN, Redfern, Australie

Le Flyer N° 17, septembre 2004
 

Résumé

Cet article présente quelques stratégies d'amélioration des résultats du traitement par la méthadone. Posologie, doses à emporter, et soutien psychosocial peuvent avoir des effets marqués sur l'efficacité du traitement en maintenance par la méthadone (MMT).
 
Nous suggérons ici quelques approches pratiques du patient pour qui le traitement ne se passe pas bien.

Les patients requièrent une posologie

suffisamment élevée et un soutien psychosocial adéquat

Bien que depuis 30 ans la méthadone ait été le traitement de choix de la dépendance à l'héroïne, une quantité non négligeable de patients ne satisfont pas aux critères de réussite du traitement. De nombreuses études ont montré de façon claire et constante que pour optimiser les résultats, la posologie doit être adaptée, et qu'un soutien psychosocial adéquat ainsi qu'une flexibilité d'adaptation de la posologie sont également nécessaires. Ceci doit avoir comme conséquences un meilleur maintien en traitement, une diminution de la consommation de drogues illicites et une diminution des comportements à risque, comme le partage des seringues et les rapports sexuels dangereux.
 

Dole rapporte que lorsque la posologie de méthadone est adéquate, l'utilisation d'héroïne devrait être complètement éliminée chez 95 % des patients dépendants en traitement (1).

 

Appuyées par la littérature, les 'recommandations' dans plusieurs pays préconisent de 60 mg à 120 mg par jour en maintenance ou « plateau » pour la majorité des patients (2). Cependant, beaucoup de patients se voient souvent prescrire une posologie inférieure malgré des résultats prévisibles insatisfaisants (3). Quelques raisons évoquées ci-dessous tentent d'expliquer ceci.

Tolérance croisée entre l'héroïne et la méthadone

Puisqu'il existe une tolérance croisée avec d'autres opiacés, les patients qui continuent à consommer de l'héroïne régulièrement devraient avoir besoin de plus de méthadone.

 

Si l'utilisation de l'héroïne est sporadique et en faible quantité, il devrait être conseillé aux patients de maintenir leur posologie habituelle et de rechercher d'autres facteurs responsables de ces prises nécessitant une prise en charge.

 

Lorsque la consommation d'héroïne se fait plus régulièrement, il faut envisager d'augmenter la posologie.
 

Il est important d'éviter le risque d'une toxicité clinique ou d'une sédation excessive par l'anamnèse et l'examen clinique.

Cependant, pour les sujets très jeunes, les séropositifs et ceux qui prennent plus de 150 mg par jour, l'adaptation à la hausse doit être soutenue par un examen clinique formel réalisé 3 heures après une prise supervisée. Ceci constitue également une sécurité pour ceux qui travaillent, conduisent, ou manipulent des machines, etc. Les hausses de posologie se font habituellement par paliers de 10 mg, en attendant au moins 3 jours à chaque fois, avec un examen clinique approprié avant chaque augmentation.

Méfaits d'une posologie inadéquate

L'utilisation d'une posologie inadéquate de méthadone peut également conduire à une augmentation de la consommation de cocaïne (5).

 

Les patients qui reçoivent une posologie inadéquate de méthadone trouvent parfois qu'il est plus difficile de s'arrêter de boire ou de prendre des benzodiazépines. Et plus grave, ils arrêtent parfois le traitement.

La posologie d'un patient doit être suffisante pour réduire ou même supprimer l'envie pendant 24 heures.
 

Certains patients auront d'autres symptômes comme un malaise général ou une dépression marquée qui peut être l'indicateur d'une posologie inadéquate.

Un « test thérapeutique » avec une posologie plus élevée peut prouver la responsabilité d'une posologie inadéquate dans l'apparition de symptômes. Certains de ces patients sous-dosés reprennent de l'héroïne, alors que d'autres « souffrent juste en silence ». Dans les deux cas, il est peu probable que le but thérapeutique soit atteint.

Métabolisme et augmentation de la tolérance 

Les patients qui semblent avoir besoin de plus de 120 mg par jour ont soit un métabolisme rapide, soit une tolérance plus forte que la normale. Une faible proportion des patients semble appartenir à cette catégorie. Le métabolisme de la méthadone dépend des systèmes du cytochrome P 450 et d'autres sous-systèmes enzymatiques propres à chaque individu. A notre connaissance, il n'existe pas de relation démontrée entre les prises d'héroïne précédentes et les besoins en méthadone. La nécessité d'augmenter la posologie chez des patients apparemment stables est parfois dû à un métabolisme accru, par exemple lors de la grossesse ou d'interactions médicamenteuses notamment avec les anti-convulsivants et les antirétroviraux.

 

Bien que l'existence d'une recherche rigoureuse permet de guider l'augmentation de la posologie jusqu'à 120 mg par jour, les prescriptions d'une posologie plus élevée se font à partir de bases pharmacologiques et thérapeutiques (voir Strang cité ci-dessous).

 

 

Ceci est démontré par de nombreuses études d'observation concernant une posologie allant chez certains patients jusqu'à 200 mg par jour, en étant sûre et efficace. Des études montrent que une posologie encore plus élevée est nécessaire pour environ 2 % de la totalité des patients, laquelle devrait être délivrée dans des unités spécialisées. L'étude de Dole sur la méthadone en poudre de 1964 utilisait une posologie allant jusqu'à 180 mg par jour (moyenne 103 mg, 10-180mg) (4).

 Strang recommande que, mise à part une posologie habituelle jusqu'à 120 mg, « une posologie plus élevée soit requise, parfois, du fait d'une tolérance élevée de la part du patient. comme lorsque les taux de méthadone plasmatiques révèlent une posologie sub-thérapeutique persistante. une posologie élevée peut réduire la consommation d'héroïne et d'autres opiacés, mais il faut faire attention en revanche lorsqu'une dépendance à l'alcool ou aux benzodiazépines existe » (2).

« Les freins à l'utilisation d'une posologie appropriée » :

la peur d'une posologie élevée

Patients et personnels des centres de soins manifestent parfois une réticence à l'utilisation d'une posologie élevée. Il existe également parfois une confusion entre la posologie recommandée de départ de 30-40 mg par jour et la posologie recommandée en maintenance de 60-120 mg. Ceci pourrait être dû à un conservatisme naturel ou un malentendu concernant le traitement. Les effets secondaires peuvent parfois limiter l'efficacité de la méthadone. Les patients supportent généralement les effets secondaires mineurs comme l'hypersudation ou la constipation. Lorsque les résultats ne sont pas satisfaisants malgré les réajustements de la posologie, il faut alors s'intéresser à des méthodes alternatives, comme l'ajout d'un antidépresseur, ou le changement de molécule par un autre agoniste comme la buprénorphine.

 

L'obtention d'un deuxième avis peut également être intéressant, dans cette situation.

 

Mis à part un effet sédatif dans les premiers jours de traitement, la méthadone a peu d'effets secondaires. Hypersudation et constipation sont des effets secondaires fréquents et sont rarement dépendants de la posologie. Baisse de la libido, impuissance et irrégularité des cycles sont fréquemment observés avec l'héroïne et s'améliorent généralement avec la méthadone. Les améliorations qui suivent les réajustements de la posologie sont en général très satisfaisantes. Les effets secondaires s'estompent facilement lorsque la posologie est diminuée, une fois l'abstinence obtenue

Posologie et arrêt de la méthadone

Une inquiétude fréquente est l'idée qu'une posologie plus élevée augmente le délai d'arrêt de la méthadone. Bien que ceci soit une inquiétude valable, une posologie inadéquate et le maintien de l'utilisation de l'héroïne retardent tout autant les progrès. C'est lorsque les patients ont une posologie faible que la diminution prend le plus de temps, notamment en deçà de 30 mg.

 

Les patients peuvent également exprimer leur peur d'avoir besoin de la méthadone « toute leur vie ». bien que cela ne s'applique qu'à une minorité, ils doivent être rassurés du fait que les ajustements de la posologie dans les cas chroniques tendent à être moins supervisés. Par exemple, aux Etats-Unis, une délivrance mensuelle est maintenant approuvée pour les cas chroniques et stables.

 

Ceci constitue un changement important par rapport aux visites quotidiennes ou tous les deux jours à la clinique. Il a été montré que le suivi deux fois par semaine est associé à de meilleurs résultats (même en début de traitement), comparé à un suivi quotidien (7d). De nombreux rapports américains sur l'efficacité thérapeutique à long terme montrent qu'une surveillance quotidienne stricte n'est pas toujours nécessaire (7efg).

 

Des soutiens psychosociaux améliorés donnent aussi de meilleurs résultats. Meilleure assistance, aide financière, logement, formation professionnelle sont susceptibles d'aider les patients à mieux se réhabiliter socialement et à rester abstinents vis-à-vis des drogues potentiellement dangereuses et de l'abus d'alcool (7h).

Stratégies visant à encourager une prescription adéquate

Il est parfois utile pour les prescripteurs de s'occuper d'un patient instable de manière plus intensive. Les consultations avec le médecin traitant devraient probablement être régulières et hebdomadaires tant que l'utilisation d'opiacés illicites et/ou de stimulants est maintenue.

 

Dans la plupart des cas, de telles visites ne doivent pas excéder 20 minutes. Il est inutile de discuter en même temps d'un certain nombre de problèmes, comme la santé globale du patient, la posologie, les effets secondaires, les changements de la posologie, les heures de délivrance, les consommations de drogues ou d'alcool, les marques d'injection, le soin des veines, les finances, les problèmes d'emploi et de famille. Certains de ces problèmes devraient être abordés séparément à chaque visite.

 

Il est important de se concentrer sur les objectifs principaux du patient et ce qu'il attend du traitement, ex : épargner de l'argent, éviter les injections, boire moins, avoir un emploi stable, des responsabilités familiales, etc. Ceci est d'autant plus nécessaire que l'utilisation concomitante d'une autre drogue rend souvent ces buts plus flous.

 

Des notes doivent toujours être prises et inclues dans le dossier pour servir de référence par la suite.

 

Une fois ces problèmes pratiques identifiés, il faut apprécier la réponse du patient au traitement, avec notamment la posologie actuelle et les précédentes. Celles-ci doivent être consignées. Il peut être utile de signaler au patient les écarts importants en ce qui concerne la posologie de méthadone, afin de le sensibiliser à ces écarts. Une telle information peut avoir un effet rassurant, en éloignant la notion d'ajustement « mineur » ou « fin » des doses autour de la fourchette thérapeutique « normale » qui va jusqu'à, disons, 150 mg par jour. Il est alors pertinent de discuter des risques et bénéfices d'une posologie plus élevée chez chaque individu.

 

Les effets secondaires sont en général peu importants comparés à ceux liés à l'utilisation prolongée de drogues illicites. Cependant, les inquiétudes des patients doivent toujours être prises au sérieux, même si elles semblent ne pas être liées au traitement.

Rechutes

Le patient a peut-être reçu dans le passé des posologies plus élevées, et avec de bons résultats.

 

Dans notre expérience, la majorité des patients qui rechutent gravement ont souvent besoin de reprendre leur posologie maximale ou de « plateau » pour se stabiliser à nouveau. C'est la même forme de « recrutement » chimique que l'on retrouve chez les fumeurs et les alcooliques qui rechutent.

 

Certains patients rapportent spontanément le fait qu'ils ont pris de grandes quantités de méthadone « de rue » et en décrivent les résultats.

 

« Avez-vous déjà pris de la méthadone en plus ? » , « que s'est-il alors passé ? », « combien avez-vous pris ? », « étiez-vous 'stone' ? », « avez-vous consommé d'autres drogues ou de l'alcool ensuite ? », « avez- vous déjà été en overdose ? ». Tout ceci est alors recueilli dans le secret médical le plus strict, il est important de le signaler, et également que cela ne sera pas mentionné dans le dossier du patient si celui-ci en fait la demande. Une autre donnée intéressante est l'aptitude du patient à essayer de l'héroïne injectable prescrite : ceci définit le but plus clairement. Dans notre expérience, la plupart désirent s'éloigner de cette approche, mais une minorité importante s'intéresse à une telle perspective qui reste hypothétique dans la plupart des pays.

Les taux sanguins résiduels - interprétation 

Une autre approche dans les cas difficiles est la mesure le taux sanguin « résiduel » (24 heures après une prise supervisée). Ceci est recommandé au moins une fois, pour la plupart des patients prenant une posologie quotidienne supérieure à 120 mg, afin de documenter un métabolisme rapide éventuel. C'est une sécurité à la fois pour le patient et le médecin.

Pour ceux qui prennent d'autres drogues, le niveau se situe souvent dans la tranche basse (< 0,2 mg/l), indiquant la nécessité d'augmenter la posologie. Cela indique aussi aux patients et aux prescripteurs que la molécule ne s'accumule pas dans le corps, pas non plus 'dans les os', ni qu'elle soit non plus responsable d'effets secondaires liés à une accumulation.

 

Il est très rare de trouver des valeurs au-dessus du spectre thérapeutique (0,1-1,0 mg/l). Dole a recommandé des taux sanguins résiduels > 0,2 mg/l pour éviter le craving (1). Eap a trouvé qu'au delà du seuil de 0,4 mg/l, l'utilisation de l'héroïne est exceptionnelle.

 

L'augmentation de la posologie ne doit se faire qu'avec le consentement du patient et lors de conditions cliniques particulières telles que l'utilisation illicite de la drogue, la persistance du craving, les insomnies, dépression, etc. L'augmentation ne doit normalement être considérée que lorsque les symptômes ne s'amendent pas avec des mesures simples et avec le temps.

Inquiétudes lors de l'utilisation de la méthadone pendant la grossesse

  / La peur de l'emprisonnement

Certaines femmes pensent que la grossesse est une bonne raison pour diminuer la posologie, même lorsqu'elles utilisent d'autres drogues. Cependant, dans un contexte d'utilisation de l'héroïne, il est plus important que jamais d'envisager d'augmenter la posologie. Il est bien moins dangereux de prendre un peu plus de méthadone et d'arrêter de consommer une drogue de rue ou de l'alcool. Bien que l'abstinence soit préférable, le risque de complication foetale lié aux rechutes existe pendant les périodes de stress qui accompagnent la grossesse, même au cours de grossesses 'normales'.

 

Un autre exemple commun de raisonnement des patients est : « je vais peut-être être arrêté et alors je serai incarcéré plus longtemps si je prends une posologie plus élevée ! ». Les patients qui donnent des faux noms lors d'infractions mineures ne vont pas facilement réclamer la méthadone en leur nom propre.

 

Nous pouvons rassurer ces patients inquiets de deux façons.

 

Il faut rappeler à ceux qui ont peur d'être arrêtés que lorsqu'il prennent une posologie de méthadone adéquate, ils ont probablement moins de chances, en premier lieu, d'être appréhendés. Et s'il est arrêté, un patient stabilisé avec une posologie élevée adéquate est probablement plus capable de fournir un bon dossier de suivi et de progrès, ce qui rend la caution (ou l'acquittement) plus probable.

Les patients qui sont incarcérés peuvent attendre un effort de leur médecin pour continuer leur thérapie. Toutes les prisons ont des services médicaux avec un accès aux médicaments appropriés. La méthadone, et même la buprénorphine, deviennent d'utilisation routinière en prison et ce, dans le monde entier. Ils y sont aussi efficaces et peuvent même être plus nécessaires qu'en milieu ouvert, du fait des risques sanitaires élevés en milieu carcéral.

La peur de l'interruption du traitement

  / Intolérance aux additifs de la méthadone

Nous devons également rassurer les patients dans le sens que leur traitement ne s'achèvera pas de manière arbitraire. Il n'est plus acceptable d'interrompre un traitement de manière abrupte, surtout comme 'punition' pour avoir continué à utiliser de la drogue. Si les problèmes de comportement sont graves, les patients peuvent être transférés dans un autre service, pour qu'ils aient toujours une option thérapeutique réaliste, même si cela est moins pratique.

 

Un autre frein à l'utilisation d'une posologie correcte peut se trouver dans les excipients variés de la méthadone prescrite.

 

Sorbitol, alcool, conservateurs, parfums, colorants et autres ingrédients semblent créer des réactions indésirables chez certains individus. Une solution sans sucre est maintenant disponible en Australie et sa commercialisation a montré qu'une proportion importante de patients sont beaucoup mieux sans les additifs de l'ancienne préparation (7j).

Devant la mauvaise santé dentaire de beaucoup de patients sous méthadone, la solution pure ('Biodone Forte') devrait maintenant probablement être utilisée en première intention (ndlr : en Australie, of course).

En résumé,

Les patients instables et mécontents du traitement devraient appréhender avec soin le sujet de la posologie pendant une période de temps raisonnable avant de décider d'une augmentation. La posologie peut toujours être diminuée à nouveau (et progressivement) si cela est désiré. Il est très important que le patient ne se sente pas obligé de prendre une posologie plus élevée. C'est le patient qui subit les conséquences d'une augmentation ou d'une diminution de la posologie, et l'hypersudation et la constipation restent fréquentes.

 

Les études montrent que les bénéfices sont accrus lorsque les patients sont directement impliqués dans l'adaptation de leur posologie (6,7). Cette sorte de partenariat thérapeutique est considéré comme presque normal lorsque des analgésiques, des antidépresseurs, des antipsychotiques et des anxiolytiques sont utilisés. Plus nous mettons d'énergie à faire des évaluations attentives, et des prescriptions réellement adaptées à chacun de nos patients, plus ils vont en bénéficier, et s'éloigner petit à petit de la dépendance.

Remerciements et notes

Remerciements sincères au Dr Stefan Goldfeder qui a originellement proposé ce sujet et a fait des commentaires constructifs de l'article, plusieurs fois pendant son élaboration.

 

1. Dole VP. In Ball J, Ross A: The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment. Springer-Verlag, New York 1986. Foreword p viii.

2. Drug Misuse and Dependence - Guidelines on Clinical Management. 1999.The Stationary Office. Working Group Chair: Strang J. http://www.open.gov.uk/doh/pub/docs/doh/

dmfull.pdf

3. D'Aunno T, Folz-Murphy N, Lin X. Changes in Methadone Treatment Practices: Results from a Panel Study, 1988 - 1995. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 1999 25;4:681-700

4. Dole VP, Nyswander ME. A medical treatment for diacetylmorphine (heroin) addiction. J Amer Med Assoc 1965;193:646-50

6. Havassy B, Hargreaves WA. Self-regulation of dose in methadone maintenance with contingent privileges. Addictive Behaviors, 1979; 4:31-38.

7. Robles E, Miller FB, Gilmore-Thomas KK, McMillan DE. Implementation of a clinic policy of client-regulated methadone dosing. Journal of Substance Abuse Treatment (2001) 20;3:225-230

7a. McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, Woody GE, O'Brien CP. The Effects or Psychosocial Services in Substance Abuse Treatment. JAMA.1993;269:1953-1959.

7b. Leavitt SB, Shinderman M, Maxwell S, Eap CB, Paris P. When "Enough" Is Not Enough:New Perspectives on Optimal Methadone Maintenance Dose. Mt Sinai Journal of Medicine (2000) 57;5&6:404-411

7c. Tennant FS. Inadequate Plasma Concentrations in Some High-Dose Methadone Maintenance Patients. Am J Psychiatry 1987; 144: 1349-1350.

 

 

7d. Rhoades HM, Creson D, Elk R, Schmitz J, Grabowski J. Retention, HIV Risk, and Illicit Drug Use during Treatment: Methadone Dose and Visit Frequency. 1998 Am J Public Health 88:34-39

7e. Novick DM, Joseph H, Salsitz EA, Kalin MF, Keefe JB, Miller EL, Richman BL. Outcomes of Treatment of Socially Rehabilitated Methadone Maintenance Patients in Physician's Offices (Medical Maintenance). J Gen Intern Med. 1994;9:127-30.

7f. Schwartz RP, Brooner RK, Bontoya ID, Currens M, Hayes M. A 12-year Follow-Up of a Methadone Medical Maintenance Program. American Journal on Addictions 1999 8;4:293-299

7g. Senay EC, Barthwell A, Marks R, Bokos PJ. Medical Maintenance: An Interim Report. Journal of Addictive Diseases. 1994;13(3):65-9.

7h. Kraft MK, Bothbard AB, Hadley TR, McLellan AT, Asch DA. Are Supplementary Services Provided During Methadone Maintenance Really Cost-Effective? Am J Psychiatry (1997) 154;9:1214-19.

7i. Eap CB, Broly F, Mino A, Hammig R, Deglon JJ, Uehlinger C, Meili D, Chevalley AF, Bertschy G, Zullino D, Kosel M, Preisig M, Baumann P. Cytochrome P450 2D6 genotype and methadone steady-state concentrations. J Clin Psychopharmacol 2001 Apr;21(2):229-34

7j. Byrne A. Methadone 'Solution' (Biodone) Survey. APSAD Annual Conference, Wesley Centre, Sydney. October 2001