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Méthadone

La méthadone en traitement de ville

LA MÉTHADONE EN TRAITEMENT DE VILLE
Thierry KIN Laboratoire BOUCHARA-RECORDATI ,
Dr JAURY, généraliste à Paris

La soirée du 25 octobre 2001 avait pour thème "La méthadone en traitement de ville". Deux interventions se sont succédées. Tout d'abord celle de M. Thierry KIN du Laboratoire BOUCHARA-RECORDATI, puis celle du Dr JAURY, généraliste parisien.

Correspondances, Nov. 2001
 
Intervention de M. Thierry KIN

Aujourd'hui, 11 678 patients sont traités par la méthadone. 5 315 font l'objet d'un suivi en CSST, et 6 363 sont suivis par un médecin généraliste et un pharmacien d'officine après une primo-prescription en CSST et un suivi en centre de durée variable (données juin 2001).

Il y a 2 ans, 2 000 patients étaient suivis en ville, et on peut faire le constat d'une pratique croissante des relais vers la ville.

 
Si la diffusion de la méthadone semble limitée par rapport à la Buprénorphine Haut Dosage (Subutex) dans notre pays, au niveau mondial, la méthadone reste le traitement de référence avec plus de 500 000 patients traités. En fait, il a fallu attendre 1994 pour voir la méthadone sortir des 2 programmes expérimentaux (F.WIDAL et SAINTE-ANNE) dans lesquels elle était contingentée depuis 1975. Aujourd'hui, elle est utilisée comme traitement de substitution dans près de 150 centres.
Initiation en CSST

Pour l'heure, l'initiation d'un traitement par la méthadone ne peut être le fait que d'un médecin exerçant en CSST. L'AMM et les guidelines d'Euromethwork définissent quelques recommandations. Première prescription < 40 mg/jour, habituellement de 20 à 30 mg/jour, même si beaucoup de praticiens déclarent débuter le traitement à 60 mg/jour. La surveillance doit être bi-quotidienne ou quotidienne pour adapter rapidement la posologie efficace, habituellement comprise entre 60 et 100 mg/jour, mais des posologies supérieures voire inférieures peuvent être nécessaires.

 

Les analyses urinaires vont permettre la mise en place d'un suivi biologique. D'autres suivis biologiques peuvent être réalisés.

Il s'agit notamment de la pratique des méthadonémies, qui, en soutien à la clinique, est un moyen d'appréhender le métabolisme de la méthadone, très variable d'un individu à l'autre, et sujet à modification dans des situations nombreuses (grossesse++, consommation d'alcool, induction ou arrêt de traitement interférant avec le métabolisme de la méthadone).

Relais vers un médecin de ville, prescription et délivrance

Les éléments suivants peuvent intervenir dans la décision de ce relais :

L'autonomie du patient dans la gestion de son traitement ; Une posologie de méthadone stabilisée ; Une insertion économique et sociale satisfaisante ; Des consommations associées limitées ; Un éloignement géographique du CSST ; Le désir du patient d'être suivi par son médecin ; Les horaires du Centre non adaptés à l'activité professionnelle ; Prise en charge des pathologies lourdes associées assurées (sida, co-morbidités psychiatriques)

 
La méthadone s'adresse à des adultes et adolescents volontaires, excluant les usagers de drogue dont l'âge est inférieur à 15 ans. Une insuffisance respiratoire grave, une hypersensibilité à la méthadone et un traitement concomitant par un antagoniste ou agoniste-antagoniste sont également des contre-indications strictes. La prescription et la délivrance et leurs règles sont celles d'un stupéfiant. La durée maximale de prescription est de 14 jours, 7 jours pour la délivrance, sauf mention du médecin sur l'ordonnance 'à délivrer en une seule fois' permettant la délivrance jusqu'à 14 jours de traitement (si la situation du patient le justifie).

Interactions médicamenteuses

En dehors des contre-indications strictes, beaucoup de médicaments présente un risque d'interactions avec la méthadone. Il semble difficile de se passer de la totalité de ces médicaments. Leur prescription avec la méthadone est presque toujours possible, il faut seulement connaître ces interactions, et dans un grand nombre de cas adapter à la baisse ou à la hausse les posologies de la méthadone. On peut classer schématiquement les médicaments qui interagissent avec la méthadone en 3 groupes :
Les médicaments dont l'association potentialise les effets sédatifs et/ou dépresseurs respiratoires de la méthadone : anti-H1, barbituriques, neuroleptiques, ADP tri cycliques, carbamates, benzodiazépines, analgésiques morphiniques.
 
En dehors des contre-indications strictes, beaucoup de médicaments présente un risque d'interactions avec la méthadone. Il semble difficile de se passer de la totalité de ces médicaments. Leur prescription avec la méthadone est presque toujours possible, il faut seulement connaître ces interactions, et dans un grand nombre de cas adapter à la baisse ou à la hausse les posologies de la méthadone. On peut classer schématiquement les médicaments qui interagissent avec la méthadone en 3 groupes :
Les médicaments dont l'association potentialise les effets sédatifs et/ou dépresseurs respiratoires de la méthadone : anti-H1, barbituriques, neuroleptiques, ADP tri cycliques, carbamates, benzodiazépines, analgésiques morphiniques.
Effets indésirables, indications préférentielles méthadone / Subutex®

En phase d'entretien, on notera principalement l'hypersudation, la constipation, les troubles du sommeil, des variations de poids et des troubles de la sexualité.

D'une façon générale, la prise en charge de ces effets indésirables est non spécifique ; l'effet indésirable le plus gênant est manifestement l'hypersudation, souvent facio-tronculaire, et il n'existe pas de méthodes validées scientifiquement permettant de la prendre en charge efficacement. Une baisse de la posologie peut-être tentée, il faut alors mesurer le bénéfice/risque de celle-ci.

 
Il pourrait être opportun de définir des indications préférentielles où l'indication de la méthadone paraîtrait d'emblée plus évidente : la grossesse (AMM et données cliniques suffisantes) ; pérennisation du mésusage et/ou détournement de Subutex® ; recherche d'effets par le patient ou le médecin (climat morphinique, relaxation opiacée, effets psychotropes de la méthadone) ; compulsion à l'injection (tous produits). Le relais d'un médicament vers l'autre est toujours faisable, mais les propriétés agonistes et antagonistes de la buprénorphine rendent le passage Subutex® - méthadone plus délicat (attente 48 heures minimum et induction progressive de la méthadone)
Intervention du Dr JAURY : l'expérience d'un généraliste
Le Dr JAURY, généraliste parisien, expose son expérience de praticien de ville auprès de 67 patients sous méthadone. Les premiers suivis remontent à juillet 1995 ; il s'agit d'une population âgée de 20 à 70 ans, avec une moyenne d'âge de 40 ans. Les 2/3 sont des hommes, la plupart ont été injecteurs. Le Dr JAURY insiste sur le fait que les dépendances sont multiples, chimiques (toxicomanie, alcool…) et non chimiques (jeux, anorexie, achats compulsifs). Plusieurs critères lui permettent d'évaluer son expérience : à la date de juillet 2001, sur 67 patients, 9 sont aujourd'hui abstinents (13,5%), 1 à repris un traitement méthadone après plus d'un an d'abstinence, 1 est passé sous Subutex, 5 sont décédés et 5 ne sont plus suivis. Les autres sont en phase de maintenance. Les évolutions les plus remarquables concernent les polydépendances : 31% reste utilisateurs de benzodiazépine contre 59% d'utilisateurs avant traitement, 28% consomment de la cocaïne contre 83%, 33% abuse d'alcool contre 67%. L'évolution est moins significative concernant l'emploi stable (55% vs 48%), mais ils sont plus nombreux a disposer d'un domicile fixe (74% vs 52%).
 

Le Dr Jaury a constaté qu'une prescription importante de méthadone contribuait à réduire les conduites d'alcoolisation. Il estime que l'on peut prescrire haut car on ne constate pas de "demande" spontanée d'augmentation des dosages par les patients, c'est le plus souvent au praticien d'encourager cette augmentation, par exemple pour faciliter une réduction d'une consommation abusive d'alcool ou de médicaments psychotropes. Une prescription basse (5 mg) s'impose pour des patients qui ressentent le besoin de maintenir un lien (5 mg n'est pas un placébo, cela correspond tout de même à 15 mg de morphine).
Le Dr Jaury insiste sur la nécessité d'être attentif à des passages vers des addictions non chimiques ; le jeu pathologique, les achats compulsifs peuvent eux aussi ruiner des existences, entraîner des personnes dans des spirales d'endettement. La méthadone ne peut évidemment pas être prescrite dans ces conduites addictives. Une prise en charge d'un autre ordre doit être envisagée.

 

Emmanuel MEUNIER