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Opiacés (morphine, héroïne)

Héroïne - Actualité 2012 - 2nd Semestre

 

HÉROÏNE - ACTUALITÉ 2012 - 2nd SEMESTRE

L'actualité vue par la cyberpresse
par Emmanuel Meunier

Etat des lieux

L’Afghanistan reste le premier pays producteur au monde, qui a d’ailleurs repris sa production à un haut niveau (5 800 tonnes en 2011 contre 3 600 tonnes en 2010) dans un contexte d’augmentation de la production mondiale (7 000 tonnes en 2011 contre 4 700 tonnes en 2010). Les autres pays producteurs comprennent le Myanmar/la Birmanie, qui approvisionne principalement les marchés de l’Asie de l’Est et du Sud-Est, le Pakistan et le Laos – marché en forte croissance -, suivis par le Mexique et la Colombie, qui sont considérés comme les principaux fournisseurs des États-Unis. L’héroïne pénètre en Europe par deux axes principaux : d’une part par la traditionnelle route des Balkans qui amène en Europe l’héroïne produite en Afghanistan en passant par le Pakistan, l’Iran et la Turquie (complétée par la «route de la soie», qui traverse l’Asie centrale en direction de la Russie). D’autre part, par l’Afrique, qui semble gagner en importance, est devenue la principale région de transit pour l’acheminement aérien de l’héroïne vers l’Europe.

Le marché de l’héroïne s’est effondré il y a bientôt dix ans dans certains pays du nord de l’Europe et n’a jamais complètement récupéré ses positions. Les succès enregistrés en matière policière doivent être analysés en regard de l’augmentation considérable de l’offre de traitements, notamment de traitements de substitution, dont l’effet a été d’éliminer une part significative de la demande. Deux formes d’héroïne importée sont proposées sur le marché européen: l’héroïne brune (sa forme chimique de base), qui est la plus courante, la moins chère et de moindre qualité, en termes de pureté (13% seulement en France) provient essentiellement d’Afghanistan, et l’héroïne blanche (une forme de sel), qui est plus rare, plus chère et plus pure vient généralement d’Asie du Sud-Est.

D’après l’ONUDC, l’OEDT et l’OICS, nombre d’indicateurs attestent d’un déclin de la consommation d’héroïne en Europe et d’une baisse du nombre de nouveaux usagers. L’héroïne reste cependant l’une des principales causes de décès par overdose, même si l’analyse montre que, bien souvent, ces décès surviennent dans un contexte de polyconsommation (alcool, benzodiazépines, autres opiacés, cocaïne).

Les consommateurs d’héroïne recourent de moins en moins fréquemment à l’injection. En Europe, à peine plus d’un tiers (36 %) des personnes entamant un traitement pour problèmes liés à l’héroïne indiquent la voie intraveineuse comme principal mode d’administration. Il en résulte une baisse très significative des taux de contamination VIH, les nouveaux cas atteignant en Europe un seuil historiquement bas, avec 2,54 nouveaux cas par million de personnes par an. Toutefois des augmentations des pratiques d’injection et des augmentations de taux de contamination parmi les usagers de drogues injectables (principalement d’héroïne) sont déjà signalées en Grèce et en Roumanie. En Grèce, le nombre de nouveaux cas diagnostiques d’infection par le VIH parmi les usagers de drogues injectables est passé de 9 à 19 par an jusqu’en 2010 à 241 cas en 2011. Ce qui fait dire au président du conseil d’administration de l’OEDT, Joao Goula : "Même en temps de crise économique, il est essentiel de maintenir des services de prévention et de santé publique d’un niveau adéquat."

Sources :
16.11.12. Quotidien du médecin. Drogue en Europe : consommation d’héroïne en baisse, mais
 vigilance de mise
OEDT. Etat du phénomène de la drogue en Europe 2012
UNODOC. Rapport Mondial sur les Drogues 2012

Les traitements de substitution aux opiacés : état des lieux

En juillet 2012, sur les 160.000 patients (d’autres estimations donne 145.000 – voir [Traitements de substitution en France in Héroïne - Actualité 2012 - 1er Semestre]) recevant un traitement de substitution opiacée (TSO), on estime que près de 30 % de patients bénéficient d’un traitement par la méthadone, qu’un peu plus de la moitié bénéficient de buprénorphine sous la forme du médicament princeps (Subutex®), que près de 20 % bénéficient d’un générique de buprénorphine (Arrow® et Mylan®) et que 1 % de patients bénéficient d’un traitement par Suboxone® (lancé en début d’année, voir op. cit.).

Le « modèle français » en matière de TSO se caractérise :

- par l’accès large et facilité à la buprénorphine haut dosage (BHD),

- par la possibilité d’avoir accès à la méthadone en seconde intention, le plus souvent via une primo prescription par un médecin d’un CSAPA (ex CSST) ou, depuis 2002, via des médecins des hôpitaux et des prisons,

- par le développement des pratiques de relais des patients stabilisés, du milieu spécialisé vers la médecine de ville,

- et par l’implication croissante des intervenants de ville, médecins généralistes et pharmaciens d’officine.

La mise sur le marché de la BHD a permis très rapidement de faire entrer dans le système de soins des dizaines de milliers d’usagers qui avant cela pratiquaient la débrouille (prescription d’opiacés hors AMM-Témgésic® notamment et morphine, auto substitution avec des codéinés sans prescription médicale- Néocodion® notamment) ou à qui on ne proposait que des sevrages dont on connait le résultat en termes de rechute et ses conséquence parfois dramatiques (décès par overdose).

Ces traitements ont eu de nombreux effets positifs sur la santé des usagers de drogues. Une étude internationale, méta analyse de 12 études, publiée par le British Medical Journal, évalue l'impact des traitements de substitution aux opiacés sur l'incidence du VIH et conclue à une réduction de 54% du risque d'infection à VIH chez les usagers de drogues par voie intraveineuse inscrits dans des traitements de substitution. "Il  a déjà été démontré que les traitements de substitution aux opiacés (TSO) sont efficaces pour réduire la morbidité, la mortalité, et certains comportements à risque chez les UDI. Cependant, il n’existait à ce jour aucune estimation de l'effet des TSO sur la transmission du VIH. Grâce à cette nouvelle étude, il y a maintenant des preuves solides démontrant l'association entre ces traitements et la réduction du risque de transmission du VIH", conclut la Dre Bruneau de l’université de Montréal, co-auteure de l’étude.

Sources :
Septembre 2012. A-F-R. Pharm'addict. 50 000 patients sous méthadone en juillet 2012 !! Trop ou trop peu ? (Stéphane Robinet, Pharmacien, Président de l’association Pharm’addict) 06.10.12. Santé Log. VIH: La Méthadone réduit de 50% le risque de transmission (méta-analyse, British Medical Journal)

Evolution des prescriptions de TSO et perception des patients

Stéphane Robinet, pharmacien, Président de l’association Pharm’addict, s’interroge sur la croissance du nombre de patients sous méthadone qui a franchit, en juillet 2012, la barre symbolique des 50.000 patients, soit une multiplication par cinq du nombre de patients depuis les années 2000. Pour expliquer cette croissance Stéphane Robinet met principalement en avant une demande croissante des usagers.

Une enquête de sociologie qualitative auprès de patients suivant un TSO, menée par l’OFDT, permet de mieux cerner les motivations des patients. Motivations qui sont différentes d’un patient à l’autre, car certains visent une sortie de la toxicomanie, quand d’autres utilisent la substitution comme un instrument de réduction des risques (ralentissement de la course au produit, réduction des dépenses et donc d’avoir à ce procurer de l’argent, etc.), et d’autres encore comme un produit de "défonce".  

La BHD est plus facile d’accès (primo-prescription par le généraliste) et plus facilement détournée de sa finalité thérapeutique (injection en raison de sa forme galénique). La facilité d’accès au BHD, et la possibilité de détournement qui en découle, peut d’ailleurs obérer la relation thérapeutique. Ainsi des patients rapportent-ils leurs "sentiment de devoir prouver leur bonne foi quand ils réclament des doses plus fortes et font face à des suspicions de détournement ou de trafic […].Cette crainte peut troubler la relation thérapeutique naissante. Les premières prescriptions sont souvent jugées a posteriori trop faiblement dosées lorsqu’elles sont prescrites par des médecins généralistes."

Pour des patients qui ont fait un usage « détourné » de la BHD, la méthadone semble être un recours lorsque leurs motivations change. "Pour les patients, la méthadone jouit ainsi d’une image thérapeutique plus forte que la BHD, notamment parce que ses conditions de délivrance sont plus strictes." Cette observation souligne l’intérêt, dans le « modèle français », d’avoir plusieurs TSO disponibles. L’auteur de l’étude relève ce paradoxe : les patients "rapprochent plus nettement les effets de la méthadone de ceux de l’héroïne, tout en considérant la méthadone comme un médicament, bien plus que la BHD en tout cas. Perception des effets et image des produits ne coïncident donc pas."  

Nombre d’usagers initient leur traitement dans la rue (achat à des trafiquants) ou auprès de réseaux amicaux. Ces initiations hors du cadre thérapeutique ne semblent pas avoir d’effets négatifs, car s’ "il est effectué dans un but thérapeutique (soulager la douleur, éviter le manque...), l’achat dans la rue permet finalement de passer d’une toxicomanie avérée à un programme de substitution médicalisée."

L’inscription dans un traitement de substitution, d’après les usagers, permet de "renouer avec une vie ‘normale’ […] Ce concept assez général articule santé et intégration sociale et s’entend par opposition à la vie d’usager de drogues. L’attente des patients ne se focalise pas uniquement sur les effets thérapeutiques du traitement. Ils investissent les TSO d’un ‘pouvoir social’ qui doit se manifester dans ses vertus réconciliatrices vis-à-vis de la famille et de proches auprès de qui le traitement doit attester des efforts fournis pour retrouver la santé et une certaine forme d’intégration." Néanmoins l’inscription dans le traitement ne va pas sans désillusion, l’usager ayant tendance, d’une part, à surévaluer l’impact que celui-ci aura sur le cours de son existence et, d’autre part, à découvrir que ce traitement qui s’inscrit dans la durée est relativement contraignant.
 
L’étude distingue quatre "profils" de patient :
- Le profil dit "conformiste" est le plus fréquent. Il correspond à la figure du "bon malade" qui désire mettre un terme à sa toxicomanie et fait un usage conforme des MSO. Ce profil de patient recherche plutôt une mise à distance de la vie d’avant et éprouve une sorte d’épuisement face au mode de vie toxicomane. Le conformiste reste "bon malade" tant qu’il a le sentiment de progresser dans le soin.
- Le profil "adapté" traduit une volonté de rompre avec la toxicomanie perturbée par l’ambiguïté ressentie du traitement. Aussi, contrairement au conformiste, le patient adapté pense que la fin du traitement est une perspective lointaine et incertaine. Du point de vue du patient, le mésusage n’est pas contradictoire avec l’idéal thérapeutique. Le TSO permet malgré tout de contrôler l’addiction, de viser une meilleure qualité de vie, et, progressivement, de décrocher des drogues.
- Le profil de patients dit "ritualiste" craint le TSO : c’est un traitement, certes, mais qui rend dépendant. Ils ne souhaitent pas une vie abstinente et voudraient poursuivre leurs consommations sur un mode récréatif et plus occasionnel.
- Le profil de patient dit "déviant" peut être considéré du point de vue médical en échec thérapeutique. Dans ce cas de figure, le MSO est perçu comme une drogue de substitution, facile d’accès et gratuite. Sa consommation est clairement intégrée à celle d’autres produits à l’intérieur de la trajectoire de toxicomanie, un horizon indépassable.

Sources :
Septembre 2012. A-F-R. Pharm'addict. 50 000 patients sous méthadone en juillet 2012 !! Trop ou trop peu ? (Stéphane Robinet, Pharmacien, Président de l’association Pharm’addict)
Novembre 2012. OFDT. Tendances N°83 : Les traitements de substitution aux opiacés vus par les patients (PDF, 4p.)

L’ibogaïne, une réponse thérapeutique à la dépendance aux opiacés ?

L’ibogaïne est un alcaloïde extrait de l’iboga (Tabernanthe iboga), plante dont la poudre d’écorce est utilisée lors de cérémonies initiatiques bwiti au Gabon (rite initialement Pygmée, mais qui s’est répandu auprès d’autres ethnies, notamment Fang) et par les nganga (tradipraticiens) dans un cadre thérapeutique. L’ibogaïne est à faible dose stimulante et, à plus forte, elle provoque un état hallucinatoire, analogue au rêve éveillé. En 1962, un jeune toxicomane, Howard Lotsof, va attirer l’attention sur de possibles effets anti-addictif de l’ibogaïne et affirmant s’être sevré définitivement après trois jours de traitement. D’autres usagers de drogues ont témoignés de sevrages analogues, mais d’autres usagers ont rechuté.

L'ibogaïne est une tryptamine, proche de la psilocine et de la psilocybine (substances présentes dans les champignons hallucinogènes), psychostimulante et hallucinogène à forte dose. Cette molécule interagit avec des neurotransmetteurs, principalement la sérotonine et le glutamate, et bloque des récepteurs aux opiacés. C'est un antagoniste des récepteurs NMDA (activés par le glutamate), ce qui expliquerait ses propriétés anti-addictives. Stanley Glick, professeur et directeur de recherche au Centre de neuropharmacologie et de neurosciences à l'Albany Medical College à New York. En expérimentant la molécule sur des rats dépendants à la cocaïne et à la morphine, Stanley Glick a prouvé, en 1991, que l'ibogaïne réduit l'autoadministration de ces substances deux jours seulement après le traitement.

Toutefois les essais cliniques sur l’homme sont hasardeux en raison de la dimension très subjective de l’expérience du rêve éveillé et de la qualité du suivi thérapeutique qui permettra au patient d’élaborer sur ses visions. On sait en outre que l’ibogaïne est contre-indiquée chez les personnes cardiaques.

Stanley Glick, du fait du caractère hallucinogène de l’iboga,  a orienté ses recherches sur la molécule de synthèse 18-methoxycoronaridine (18-MC), très proche de l'ibogaïne et sans effets hallucinogènes.

A la suite du décès d'un toxicomane lors d'un séminaire d'"initiation à l'iboga" dispensé par une association en Ardèche, le ministère de la santé a décidé, en 2007, de classer l'iboga et l'ibogaïne comme stupéfiants (bien que l’ibogaïne n’ait pu être identifiée comme la cause directe du décès). Sept autres pays l’ont interdites, mais d’autres poursuivent des recherches, notamment Israël, Inde, Brésil, Mexique, Panama et la Slovénie, et, depuis 2009, la Nouvelle-Zélande autorise la prescription médicale de l'ibogaïne.

Des « thérapeute » improvisés n’en proposent pas moins, dans un cadre clandestin, des traitements qui ont recours à l’iboga. De même, des touristes partent en Amazonie pour s’initier à l’ayahuasca, breuvage hallucinogène dont des propriétés anti-addictives ont été constatées. Certains locaux mal intentionnés se font passer pour des chamanes, des gourous soignant les maux des âmes et du corps. Il existe même des organisations via internet qui proposent des stages sur la pratique des chamanes ou qui proposent une "cure" pour arrêter la drogue ou l'alcool. Des décès sont constatés.

Sources :
24.09.12. Médiapart. L'Ayahuasca, la drogue Amazonienne qui tue chaque année plusieurs touristes en mal de sensations
29.11.12. LeMonde. L'iboga, une racine aux pouvoirs hallucinants
29.11.12. LeMonde. L'iboga, le "bois sacré" du Gabon
29.11.12. LeMonde. L'iboga, un sujet sensible en France
30.11.12. France Inter. La tête au carré-actualité scientifique. Interview de Sabah Rahmani sur l'iboga
30.11.12. Anygold.over-blog. L'Iboga, la plante qui supprime l'addiction au drogue - résumé de l'interview de Sabah Rahmani sur France Inter