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Le sevrage tabagique en 2006 : quelles stratégies ? quels nouveaux concepts ?

LE SEVRAGE TABAGIQUE EN 2006 :
QUELLES STRATEGIES ? QUELS NOUVEAUX CONCEPTS
Conférence du docteur Eric PORTAULT

Dr Eric PORTAULT, pneumologue et tabacologue
à la Consultation d'aide au sevrage tabagique du CH de Gonesse,
le 23 juin 2005, à Gonesse


Correspondances, Printemps 2006
 
Identifier et surmonter les " obstacles " à l'arrêt

L' arrêt du tabac est une perspective souvent redoutée par le fumeur, bien qu' il soit espéré par une grande partie d' entre eux. Diverses enquêtes par questionnaire montrent que plus des 2/3 des consommateurs réguliers voudraient arrêter de fumer ! Ces travaux sous-entendent que la grande majorité des fumeurs des pays développés sont informés des risques liés au tabac, et qu' ils poursuivent leur tabagisme conscients des risques encourus.
Les rechutes du tabagisme il est vrai sont très fréquentes lors d' un sevrage, mais celles-ci diminuent à mesure que le nombre de tentatives augmente. On devient plus efficace à chaque sevrage !

La prise en charge de l' arrêt du tabac nécessite en fait, comme pour d' autres dépendances, d' identifier et de surmonter les " obstacles " à l'arrêt, qui sont le plus souvent multiples.

 

La dépendance au tabac est l' un de ces " obstacles " les plus importants. Le pouvoir addictif du tabac est en effet très puissant : 80 % des fumeurs y sont moyennement ou fortement dépendants. Celle-ci résulte de mécanismes complexes, souvent intriqués, entre un processus chimique, en grande partie lié à la Nicotine, et psycho-comportemental, acquis au fil de l' usage de la cigarette.
Le Professeur Lagrue, éminent tabacologue français, qualifie le tabagisme comme un comportement entretenu et amplifié par la Nicotine. On perçoit dès lors qu' une véritable aide personnalisée à l' arrêt sera nécessaire au fumeur en échec de sevrage. Se limiter à lui faire peur, voire le stigmatiser est insuffisant, voire parfois improductif, notamment par l' accroissement de son stress, ou par une réaction de " résistance " par négation des risques.

La réduction du nombre de fumeurs relève
de deux échelons complémentaires : l'individuel et le collectif
1 - Le niveau individuel

Beaucoup de fumeurs sont demandeurs d 'un soutien et d' un suivi durant le sevrage, et sa simple existence peut accroître le nombre d' arrêts. La prise en charge personnalisée est la plus exigeante, la plus consommatrice de temps. Une aide efficace nécessite un programme " à la carte " et un suivi du fumeur avec difficultés de sevrage, comme nous allons le détailler ultérieurement. Il en résulte parfois un programme complexe, impliquant plusieurs professionnels de santé.

 
2 - Le niveau collectif

Une réelle politique de lutte contre le tabac, locale ou nationale, a une place importante, notamment pour l'information du public, fumeur ou non, mais aussi pour l' initiation ou l' encouragement du maintien d' un sevrage tabagique chez un fumeur.

Elle a par ailleurs l'intérêt de toucher l' ensemble de la population visée, en particulier les jeunes.

 

Stratégies individuelles pour un sevrage : Préparation de l' arrêt
Contrairement à l' image répandue par les proches, le corps médical, l' arrêt du tabac est rarement une urgence, hormis une grossesse ou une complication cardio-vasculaire.
Le fumeur a en effet le droit de préparer son sevrage, car il nécessite un changement de comportement radical.

- Choisir le moment de l' arrêt
Il est naturellement préférable d' éviter des périodes de tension excessive, comme des examens, des évènements douloureux.
- Modifier les mauvaises habitudes …
Le fumeur doit identifier les automatismes générés par son tabagisme, (café-tabac, conduite-tabac …) pour les modifier.

 

Il est utile de lui faire imaginer les situations difficiles durant l' arrêt, et qu' il élabore une solution.

- Une étape de réduction de la consommation avant l' arrêt est possible.

L' obligation de l' arrêt brutal n' a plus court. Celui-ci est parfois insurmontable pour certains fumeurs. Une période intermédiaire de diminution du tabagisme leur est par contre acceptable, à condition de s' orienter vers un projet d' arrêt complet. L' usage des substituts nicotiniques ponctuels, en alternance avec les cigarettes, est utile et validée depuis l' année 2004. Ils peuvent ainsi mieux se préparer, et même prendre confiance dans la maîtrise de leur consommation.

Déroulement du sevrage
- Se débarrasser du tabac et des produits dérivés
Eviter les tentations est préférable !
- Planifier son temps libre
L' oisiveté rend souvent l' abstinence tabagique délicate au début du sevrage.
Occuper le temps par une activité, notamment sportive, est favorable pour écarter les pensées liées au tabac.
- Rôle du thérapeute
Il doit pouvoir assurer le suivi d' un sevrage difficile ++
Il doit organiser la prise en charge des facteurs de risque d' un échec de sevrage :
 
A - Dépendance tabagique pharmacologique avérée

La dépendance au tabac est aisément estimée par le questionnaire de Fagerström, en 6 questions et 10 points, un score à plus de 3 traduisant une dépendance moyenne ou forte.

Le taux de monoxyde de carbone exhalé par le " CO testeur " évalue également l' intensité du tabagisme des 24 dernières heures. Un taux à plus de 20 ppm (" partie par million ") traduit un tabagisme important.

Les Traitements
Deux traitements disponibles en France ont une efficacité scientifiquement prouvée :
Ils doublent en moyenne les chances de succès à 1 an.

Les substituts nicotiniques :

Disponibles en vente libre.
A action ponctuelle : gomme, pastille, inhaleur.
A action continue : les timbres (patches).
Leur dosage est prescrit selon le niveau de dépendance, en paliers dégressifs.
Les timbres sont recommandés pour un score de Fagerström supérieur ou égal à 5, les substituts pouvant être proposés seuls pour un score à 4 ou moins.
Depuis l' année 2004, l' association substitut ponctuel et timbre est validée chez le fumeur dépendant, ces derniers étant consommés en cas d' urgence à fumer malgré le patch.

 
Le ZYBAN ® (Chlorhydrate de Bupropion) :

Molécule psycho-active reproduisant l' action de la Nicotine.
Prescription médicale sur un protocole de deux mois.
Contre-indiqué chez l'épileptique, les psychoses bipolaires.

D' autre molécules prometteuses sont à l' essai, encore non commercialisées :
~ Le RIBOMANANT ® (inhibiteur des récepteurs aux cannabinoïdes CB1)
Multiplie les chances de succès par 2 à 10 semaines. Réduit également la prise pondérale.
~ La Varénicline (Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques)
Taux de sevrage de 50 % à 12 semaines dans une étude.

Problèmes associés
B - Autre dépendance associée (alcoolisme, toxicomanie, médicaments …)
Le risque d'échec du sevrage est notablement accru chez ces patients.
Une prise en charge différée ou parallèle de l'addiction en question est nécessaire, le plus souvent par un professionnel de santé ou un centre spécialisés.

C - Syndrôme anxio-dépressif, pathologie psychiatrique
Une affection d' ordre psycho-pathologique associée au tabagisme est présente chez plus de la moitié des fumeurs dépendants.
L' anxiété nécessite une prise en compte spécifique, médicamenteuse ou non. Sa gestion par un professionnel spécialisé est parfois requise. Dans d' autres cas, un apprentissage du contrôle du stress, la pratique d' un sport, des séances de relaxation suffisent. Un traitement préalable d' une dépression est indispensable, en débutant la thérapeutique 2 à 3 semaines avant le sevrage, avec réévaluation avant sevrage.

 
Un suivi thérapeutique régulier doit être assuré.

D - Stress chronique (professionnel, familial ...)
Un renforcement et un soutien de la motivation sont dans ces cas primordiaux.

E - Prise de poids ou appréhension d' une prise de poids
Elle est plus fréquente chez les femmes, notamment en sous-poids, ou chez les fumeurs dépendants au tabac. 30 % des fumeurs ne prennent néanmoins pas de poids à l' arrêt.


Elle est habituellement très précoce, dès la première semaine. Elle doit de ce fait être envisagée avant le sevrage.

La prise alimentaire devrait être répartie en 3 repas. Sa composition doit éviter les matières grasses, les sucres rapides. On peut autoriser des collations à 10 h et 16 h, avec un fruit ou un yaourt sans sucre.

La stratégie de réduction du risque tabagique
F - Motivation incertaine ou fluctuante
La motivation est un élément central dans le succès d' un sevrage. Elle nécessite chez le fumeur un processus de maturation psychologique vis-à-vis de l' arrêt, plus ou moins long.
Un suivi avec un acteur de santé, un encouragement régulier du patient par les proches, peuvent maintenir le sevrage. Se répéter les raisons de sa décision d' arrêt, éventuellement notée par écrit aide à renforcer sa motivation.

La stratégie de réduction du risque tabagique
C'est une attitude validée depuis l' année 2004 pour les fumeurs réfractaires à l' arrêt.

 
On autorise alors l'alternance de la consommation tabagique avec un substitut nicotinique d' action ponctuelle.
Elle permet une réduction prouvée de l' inhalation de monoxyde de carbone journalière.
Elle a montré également un accroissement du nombre de sevrages à moyen ou long terme chez les fumeurs ainsi pris en charge, même sans motivation initiale, par rapport à ceux sans substitut.

Elle est notamment proposée aux fumeurs porteurs d' une pathologie liée au tabac, comme une coronaropathie, une bronchopathie chronique.

Conclusion
On dispose en 2005 de diverses approches permettant d' accroître les chances de succès d' un arrêt du tabac. Le thérapeute, quelque soit son titre, n'est néanmoins pas un " grand sorcier ", mais le fumeur à sevrage difficile devrait bénéficier de toutes les cartes en mains pour mener à bien son sevrage grâce à lui, l' entourage pouvant aussi jouer un rôle de soutien efficace.
 
Les fumeurs totalement réfractaires au sevrage ont maintenant l'alternative de la réduction du risque tabagique qui, sans être la panacée, a un réel intérêt sanitaire.

Pneumologie, Consultation de Tabacologie
Centre Hospitalier de Gonesse, 25 rue Pierre de Theilley, BP71 - 95503 Gonesse cedex