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PERFORMANCES, VIDE DÉPRESSIF ET REMPLISSAGE ADDICTIF :
POUR UNE CLINIQUE QUI DONNE AU SUJET CE TEMPS PRÉCIEUX, NÉCESSAIRE AU CHANGEMENT


Par le Dr Gilles NESTER, CH de Gonesse, CSAPA Rivage


Résumé

Les troubles addictifs apparaissent comme une pathologie de la volonté dans nos sociétés occidentales où l’individu est sommé de se dépasser. Cette nouvelle norme de la passion d’être soi a eu pour contrepartie le développement du couple addiction / dépression dans ces dernières décennies.

L’incapacité à extérioriser les conflits et les émotions, les sentiments de vide et de fragilité, l’accumulation des frustrations, poussent vers la recherche de sensations et les comportements dépendants. Vide dépressif et remplissage addictif constituent ainsi l’envers de l’individu contemporain, une définition en négatif de notre société consumériste source d’insécurité identitaire massive.

Performance et dépression dans la société occidentale

Addictions et dépressions se développent depuis les années 70, et touchent particulièrement les générations nées après la seconde guerre mondiale, comme le  montre une vaste étude épidémiologique menée aux USA à partir de 1989 (Association Américaine de Médecine). Les résultats mettent en évidence le risque accru de dépression, mais aussi les problèmes d’alcoolisme et de toxicomanie, bien que paradoxalement la qualité de la santé et la prospérité économique, la qualité de vie, s’améliorent.

Dans son ouvrage La fatigue d’être soi (1), A Ehrenberg évoque nos sociétés occidentales développées, fondées sur la responsabilité et l’initiative, qui produisent un individu sommé de se dépasser où les maîtres mots sont concurrence et compétition.

Tout le monde aujourd’hui veut avoir son quart d’heure de célébrité comme le prédisait Andy Warhol, passer à la télé, devenir une vedette, côtoyer les people pour quelques instants, mais aussi se mettre en scène dans la vie de tous les jours, au travail comme dans ses loisirs et sa vie privée.
Pour y parvenir tous les moyens sont bons, comme dans le sport, avec le dopage, dénoncé et décrié dans le discours officiel, qui devient pourtant une obligation pour nombre de pratiquants. Une prescription miracle pour qui veut se dépasser, et dépasser l’autre.
Parallèlement on voit augmenter de façon significative le nombre de dépressions et l’usage de psychotropes, souvent considérés comme des drogues dopantes, source de confusion entre drogues et médicaments (exemple du Prozac).

Une logique binaire : consommer ou pas

Dans l’Histoire de notre civilisation, avec bien d’autres figures de l’exclusion, le personnage du fou a marqué l’aube de notre modernité au début du XIXème siècle. Depuis la fin du XXème, le drogué est devenu une autre manière de symboliser l’envers de notre société, une caricature de l’ère consumériste ; il est considéré comme l’esclave de lui-même, qu’il dépende d’un produit, d’une activité ou d’une personne, ainsi que le décrit W Burroughs : « Le camé est un homme dévoré par le besoin absolu de drogue ». Le toxicomane, aujourd’hui encore, accède à peine au statut de « sous malade » qu’on donne aussi à l’alcoolique.

Et même si ces notions évoluent, car la science estompe ce discours caricatural et péjoratif en découvrant et en élargissant le champ des addictions, elles restent toutefois dans une approche comportementale qui laisse de côté la question du sujet, le réduisant en tant qu’objet de la science.

Avec cette suprématie de la science et de la technologie, qui déplace le débat philosophico-religieux sur l’âme et le corps pour le transposer sur le terrain de la neurobiologie, il n’y a plus de mystère en l’homme, la recherche repousse toujours plus loin les limites, laissant croire à leur disparition. Elle nous propose un monde binaire, à l’image de l’ordinateur qui ne connait que le oui ou le non, c’est 1 ou c’est 0. Dans ce monde il n’y a pas d’incertitude, pas d’altérité, on ne peut être que dedans ou dehors.
De ce monde, le toxicomane offre une caricature dramatique, sous la forme « en avoir ou pas… », …du produit, de la came. Comme lui, toujours plus nombreux, les hommes tombent dans le piège à singe, paradigme de la société de consommation. Pour capturer un singe on dispose une boite dans un arbre ou sur un poteau, avec à l’intérieur une grosse noix ou un fruit dont l’animal raffole. Sur la boite une petite ouverture permet de passer la main mais pas de sortir la friandise. Le singe attiré, va rester collé, là, incapable de lâcher l’objet de sa convoitise, pendant des heures, jusqu’à la mort…

Le désir réduit à ce qu’il en est d’un besoin

Sommes-nous encore capables de nous affranchir de ces objets qui conditionnent notre vie et notre identité ?  (addicts, geeks, bling bling, fashion victims, ces ados scotchés 24/24 à leur écran ou leur console de jeux… et nous, dans notre rapport à cette multitude d’objets qui nous sont devenus indispensables)
Ce besoin exacerbé de consommer entraine une insécurité identitaire massive, créant un vide dépressif qui renforce le besoin de remplissage addictif. Le couple addiction-dépression apparait comme une contrepartie de la nouvelle norme sociale, celle de la passion d’être soi. Le discours de la science est incapable de rendre compte de la question de l’intériorité du sujet, celle qui permettrait de vivre et de fonctionner en assumant nos dépendances.
Face à ce vide qui m’envahit, plutôt que de devenir fou, je me drogue, ainsi je reste dans une illusion de maitrise, parce que j’agis. C’est là une forme de pathologie de la volonté, où la multiplicité des objets cède le pas au profit d’un seul, dont va se soutenir le sujet.

Ainsi Jean-Pierre Lebrun (2) décrit une société humaine soumise au discours de la science, qui réduit le désir humain à ce qu’il en est d’un besoin. Dans une approche théorique du manque, Jacques Lacan exprime que « le désir s’ébauche dans la marge où la demande se déchire du besoin » (3). Le jeune enfant voit ses besoins satisfaits par l’action de sa mère, puis c’est elle qui interprète les cris de son enfant comme une demande. Parce que la mère offre un « en plus » de plaisir, elle amène l’enfant à découvrir la demande (qui est demande d’amour). Le désir naît de l’écart entre besoin et demande, il porte sur un fantasme, donc dans le registre imaginaire, il est en fait selon la formule célèbre de Lacan « désir du désir de l’autre ».

Lacan distingue par ailleurs les différents registres du manque : Manque réel (privation liée au besoin), Manque imaginaire (frustration, soit un vide dans la demande, celle-ci contenant toujours un explicite et un implicite), et Manque symbolique (castration).

L’addiction : l’angoisse de perte d’objet comme trouble fondateur

Le sujet addict oscille entre les deux registres de la privation et de la frustration, entre la réalité du besoin et l’implicite d’une demande démesurée. L’accès au symbolique, à l’existence d’un manque structurant et constitutif de notre condition ne lui est pas ouvert, il lui faut le combler à l’aide d’un objet réel, à la recherche d’une illusion de complétude.

Pour rendre compte de la psychopathologie des patients addicts, on est amené souvent à naviguer entre deux eaux, entre névrose et psychose, dans ces confins de la nosographie parfois déniés ou contestés, souvent mal connus, où l’on situe les états limites et les borderlines. L’angoisse de perte d’objet en constitue le trouble fondateur, qui se traduit par une insécurité interne constante, et d’incessantes mises à l’épreuve de l’entourage, avec la dimension du passage à l’acte omniprésente face au risque de dépression.

La fragilité narcissique chez ces patients est liée à un Idéal du Moi qui convie à faire, mais n’autorise jamais de satisfaction, qui génère au contraire frustrations et sentiment d’infériorité qui entrainent classiquement agressivité et passages à l’acte. Pour soutenir son narcissisme le sujet s’emploie à remplir à la manière d’une drogue un moi insatiable et sans limite, il n’a pas accès comme le sujet névrosé à la culpabilité générée par un surmoi interdicteur : l’état limite n’arrive pas à conflictualiser, il est vide, d’où les difficultés d’élaboration et de transfert.

Certaines formes de thérapie viennent s’insérer dans ce créneau des failles narcissiques du sujet, pour jouer un rôle de remplissage et substituer une dépendance par une autre. On retrouve le même type de fonctionnement dans les groupes sectaires (compensation de la fragilité narcissique par le groupe).

Adolescence et angoisse de séparation

L’adolescent, de la même façon, est confronté à l’angoisse de séparation, à la  difficulté de parler de soi, à être un soi structuré, identifiable par l’autre et capable d’entrer en communication.

Il est confronté à une transformation radicale et irréversible dont il ne peut rien dire.

Quand le sujet est sans voix c’est le corps qui parle, c’est typique chez l’adolescent…depuis le look improbable jusqu’aux conduites à risque.

La dépendance est une forme de réponse apaisante à cette angoisse de séparation et aux difficultés propres à l’adolescence que l’on voit ensuite se perpétuer à l’âge adulte.

Less Than Zero

A titre d’exemple dans le livre de Bret Easton Ellis, Less than zero (5) : le héros, un jeune homme de la société privilégiée de la côte ouest des USA, illustre cette dépressivité, avec ses failles narcissiques béantes et le besoin de se remplir : apparence, cash, drogues et sexe).

« Quand j’étais à Los Angeles, il y avait un morceau que j’entendais, joué par un groupe local. Ce morceau s’appelait Los Angeles, les paroles et les images étaient si dures et amères que cette chanson ne m’a pas quitté pendant plusieurs jours. Des images de gens que la vie en ville rendait fous. Des images de parents si affamés et frustrés qu’ils dévoraient leurs propres enfants. Des images de garçons et de filles de mon âge, dont les yeux quittaient l’asphalte pour être aveuglés par le soleil. Des images qui m’accompagnèrent même quand j’eus quitté L.A. des images si violentes que très longtemps elles me semblèrent être mon seul point de repère. Après mon départ. »

Dans le deuxième opus, Suites impériales (6), le personnage revient à Los Angeles et l’on suit sa dérive vers le délire paranoïaque et l’effondrement cataclysmique.  


« Il y a bien des choses que Blair ne comprend pas à mon sujet, bien des choses qu’elle a négligées en fin de compte, des choses qu’elle ne pourrait jamais savoir, et il y aura toujours une distance entre nous parce qu’il y a trop d’ombres partout. (…) Les effacements, les dissolutions, les scènes réécrites, toutes les choses qu’on chasse – je veux maintenant les lui expliquer, mais je sais que je ne le ferai jamais, la plus importante étant : je n’ai jamais aimé personne et j’ai peur des gens. »

Donner du temps pour offrir au sujet l’opportunité de se saisir un jour de lui-même

Pour commencer à aborder l‘approche thérapeutique de ces sujets, Joyce McDougall (7) nous dit qu’avec le patient addict, « il faut souvent savoir ne rien faire ».

Permettre que quelque chose advienne du sujet, c’est ce qui caractérise la cure psychanalytique, il faut donner du temps au temps, ce qui est particulièrement vrai pour le patient souffrant d’addiction, mais pas sans risque au regard de la substance qu’il consomme. On ne reste donc pas exactement sans rien faire, il faut être présent et capable de mettre des limites et de réduire les risques, afin d’offrir une opportunité au sujet de se saisir un jour de lui-même.

Indépendamment de la cure type ou de la psychothérapie d’inspiration psychanalytique, de nombreuses approches thérapeutiques et divers traitements peuvent être proposés :

> Entretien motivationnel : vise à intérioriser les aspects nécessaires du changement, mise en balance des effets positifs et conséquences négatives.
> TCC : maintien à long terme du sevrage, prévention de la rechute ou du « faux pas ».
> Approches systémiques, thérapies familiales
> Thérapies de groupe, groupes de parole favorisant l’identification aux sujets abstinents.
> Les 12 étapes, programme d’abstinence des AA, mouvements néphalistes
> Le « mindfulness », adapté des formes de méditation bouddhique
> Thérapies corporelles, hypnose, etc.

Dans ces diverses approches thérapeutiques, certaines ne font peut-être que remplir le vide du manque, mais si elles permettent également de donner ce temps précieux au patient pour un changement, c’est déjà tout à fait utile et essentiel.

Médicaments : laisser le choix au patient

Du côté des médicaments, il n’y a pas d’innovation majeure, aucun traitement miracle pour les formes connues de dépendance.
Il existe une efficacité technique, mais limitée, des traitements de substitution qui ont constitué cependant une avancée majeure pour l’accès aux soins et la réduction des risques au milieu des années 90.
L’introduction des traitements « anti craving » pour l’alcool (acamprosate et naltrexone), devient un modèle de recherche pour d’autres drogues comme la cocaïne (modafinil, topiramate, baclofène…).

L’usage des psychotropes répond aux indications classiques que l’on connait en psychiatrie.

Il existe ainsi tout un menu thérapeutique dans lequel il faudra peut-être laisser le choix au patient, plutôt que de tenter de trouver le meilleur « matching », l’association thérapeutique idéale pour le « bon » patient (cf étude MATCH très chère, pour des résultats modestes). A ce jour aucune étude n’est vraiment probante sur cette question, aussi on parlera davantage de programme ou de projet thérapeutique en l’adaptant à chaque situation clinique.
Le plus important à retenir est que l’on ne soigne pas seul ce type de trouble, l’association psychiatre (ou médecin addictologue) et psychothérapeute est le maillon essentiel, puis tout le travail d’équipe pluridisciplinaire et de réseau qui s’organise autour.

Le traitement se fait dans la conflictualité, dans la haine et non pas dans l’amour

Le travail de fond avec le patient se fait donc sur les limites, avec la nécessité initiale et primordiale de ne pas le laisser se détruire, d’où l’importance des messages de réduction des risques et des traitements de substitution qui ont un effet « protecteur ».

On s’appuie aussi sur l’existence d’un suivi social ou judiciaire, et l’on renforce si c’est possible les accompagnements structurants et les soutiens éducatifs.

Enfin il faut savoir que le traitement se fait dans la conflictualité, dans la haine et non pas dans l’amour, que les soignants vont prendre une place de tiers à la place du produit, ils doivent s’attendre un jour à être « jetés », comme une bouteille vide ou une seringue usagée. Le thérapeute, ou le soignant, doit alors savoir abandonner sa toute puissance, son désir louable mais souvent voué à l’échec de guérir l’autre. Il doit être capable de laisser son patient avancer sur le chemin de l’autonomisation, par le jeu des alliances thérapeutiques et des pratiques en réseaux.

Conclusion

Pour conclure, c’est un travail d’équipe ou la notion de limite est essentielle. La question n’est pas tant qu’il y ait des formes différentes de psychothérapies mais qu’il y ait UN thérapeute et une ambition, chez l’adolescent comme chez l’adulte, que puissent se reformuler les réponses anciennes de l’âge précoce (8).
Enfin, il se peut que dans la cure l’objet drogue tombe, par le jeu des remaniements fantasmatiques et pulsionnels, la dose ne fait plus l’effet attendu.

C’est ce qui se passe partiellement lorsqu’on instaure un traitement de substitution, la drogue qui avait déjà perdu beaucoup d’intérêt à force de galères, perd encore de son attrait par l’effet du traitement. Cela permet d’élargir la question de la dépendance et du comportement addictif, et de la problématiser dans la recherche d’une multitude de sens, plutôt que de trouver le pourquoi je me drogue, permettre au sujet d’aller vers la polysémie des sens.

Gonesse, juin 2011

Bibliographie
(1)    Alain Ehrenberg, La Fatigue d’Etre Soi, Ed. Odile Jacob
(2)    Jean-Pierre Lebrun, Un Monde Sans Limite, Poche Erès
(3)    Jacques Lacan, Séminaire IV La Relation d’Objet, Seuil
(4)    Charles Melman, L’Homme sans Gravité, Denoël


 
(5)    Brett Easton Ellis, Moins Que Zéro, Robert Laffont
(6)    Brett Easton Ellis, Suite(s) Impériale(s), Robert Laffont
(7)    Joyce McDougall, Anorexie, Addictions et Fragilités Narcissiques, PUF
(8)    Philippe Jeammet, Pour nos Ados, Soyons Adultes, Poche Odile Jacob