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LES ARRÊTS DE RIGUEUR (A PROPOS DE L'ARRÊT DE LA MÉTHADONE)
Fabrice OLIVET, membre du comité de lecture du Flyer, Directeur d’ASUD

Le Flyer N°41, Décembre 2010
A propos d’un manuel du « client en traitement » méthadone d’origine canadienne

Chers amis du comité de la Rédaction du Flyer, il m’a été demandé de réagir au document que vous allez produire sous le titre « Durée de traitement et arrêt de la méthadone » ainsi qu’au texte de présentation qui le précède.
Cela fait maintenant plusieurs années que je pense que ce problème, car s’en est un, est devenu un enjeu crucial de la substitution. En effet, mes expériences conjuguées d’usager de drogues, de patient et de professionnel de la réduction des risques m’ont convaincu de l’indifférence ou plutôt de la désinvolture avec laquelle on appréhende les probables 150 000 usagers d’opiacés sous prescription médicale qui vivent, travaillent, font des enfants, vieillissent et votent dans notre pays. Ce commentaire me donne l’occasion de souligner un écart grandissant que je perçois entre les attentes des usagers et le discours balbutiant sur l’arrêt des TSO qui, s’il a le mérite d’exister, ne me semble pas à la hauteur de l’enjeu historique que représente la prescription d’opiacés.

Le problème de fond reste l’assimilation de la substitution à un traitement médical, rien qu’un traitement, et seulement un traitement. Ce dogmatisme dirige d’emblée le lecteur des publications institutionnelles dans un bric-à-brac conceptuel auquel n’échappent pas les textes du Flyer. Un exemple, le manuel du « client en traitement », d’origine canadienne, qui nous est présenté, prétend informer les patients sur les risques associés à l’arrêt de la méthadone.

Or ce document entremêle des affirmations de type cliniques, des critères sociaux, avec des considérations morales très éloignées du sujet. Parmi les « risques associés à l’injection de drogues » sont mentionnés le VIH, l’hépatite C, l’incarcération et les activités criminelles. Le moins que l’on puisse dire est qu’il s’agit d’un raccourci inquiétant.

Rien sur le désir légitime de vouloir mener une existence sans tutelle pharmaceutique

Pire, en insistant sur le seul phénomène de la « rechute » - un terme qui en dit long - identifiée à la prise d’héroïne, on passe à côté de la partie la plus intéressante du débat : quels sont les buts poursuivis par un usager d’héroïne lorsqu’il commence un traitement à la méthadone ? S’agit-il seulement d’éviter la prison, le VIH et les activités criminelles ? En termes de réduction des risques c’est un objectif incontournable mais un peu simplificateur, d’autant que s’on l’on prétend être cohérent l’accès sécurisé, voire légal à l’héroïne représente la véritable solution idoine.
Un livret destiné aux candidats au sevrage puis à l’abstinence de MSO devrait logiquement recenser d’abord les raisons objectives qui poussent les patients- a priori tous anciens usagers d’héroïne ou assimilés - à vouloir rompre avec l’addiction à la méthadone. Dans un autre contexte, on trouverait parfaitement normal de commencer par lister les avantages de la substitution si l’on s’adresse à des patients en attente de traitement. Il serait donc souhaitable de commencer ici par les inconvénients objectifs induits par la prise de ce « médicament », puisque c’est le terme consacré. Or c’est un peu l’inverse qui semble servir d’introduction.

On commence par rappeler au candidat au sevrage tous les avantages inhérents au bon, au merveilleux traitement à la méthadone qui, encore une fois, protège du VIH et des activités criminelles. Le plus troublant est la difficulté ou, mieux encore, le malaise que l’on sent affleurer dès qu’il s’agit de traiter les motivations d’un candidat au sevrage. On évoque des motivations subjectives ou des représentations vaguement morales. Ce sont les « désirs d’abstinence » attribués autant aux praticiens qu’aux usagers, la volonté d’en finir avec un « fil à la patte », dont on ne sait pas grand-chose, sans parler des fameux « critères idéologiques », le mot qui fâche aujourd’hui toute personne raisonnable. Rien sur le désir légitime de vouloir mener une existence sans tutelle pharmaceutique, rien sur les effets indésirables de la consommation d’un opiacé puissant, rien encore sur le souhait naturel de vouloir échapper aux circuits technocratiques qui enserrent la vie des patients, toujours à la merci d’un oukase pseudo-sanitaire. Bref, rien de clair, rien de précis et pour tout dire rien de scientifique au point que l’on finit par se demander quelle mouche a piqué la rédaction du Flyer à vouloir encourager les lubies des candidats au sevrage.

Les raisons profondes qui fondent une addiction à l’héroïne sont les mêmes qui maintiennent dans le traitement méthadone

Si le sujet est bien celui de l’arrêt du médicament, il eut été plus simple de commencer par faire la part du social et des aspects non médicamenteux, y compris les questions réglementaires que je viens d’évoquer, pour ensuite entamer d’emblée le véritable débat : les raisons profondes qui fondent une addiction à l’héroïne sont les mêmes qui maintiennent dans le traitement méthadone. Cet aspect des choses est primordial si l’on veut « affronter sa dépendance » comme il est dit très joliment par la rédaction. En dehors de cette formule heureuse, tout ce qui relie l’héroïne et la méthadone est passé sous silence au nom de la sacro-sainte dichotomie entre le médicament qui soigne et la drogue qui détruit (la gentille méthadone combat la méchante héroïne). Quels sont donc les mécanismes qui permettent d’ « affronter sa dépendance » ? Le document ne le dit pas.

Rien n’est dit ou pas grand chose sur la place occupée par la méthadone dans l’économie générale de la vie d’un ex-usager d’héroïne. Mieux, la seule vérité scientifique relative à ce problème central est énoncée dès les premières lignes de présentation mais de façon elliptique: « la dépendance aux opioïdes change la façon dont le cerveau fonctionne ». Cette information - la première et la seule de nature neurobiologique - épouse le principe de la marche du crabe. Il s’agit non pas de mettre en garde contre un éventuel abus d’opiacés prescrits, mais de poser un pseudo-diagnostic sur les chances ou plutôt les risques de l’arrêt de traitement. Cette manière d’aborder le sujet central de la dépendance aux opiacés est caractéristique des pudeurs qui animent le partisans de le substitution – et je m’inclut dans le nombre - dès lors que nous devons aborder l’épineux problème du sevrage puis de l’abstinence.

Une promotion induite des fameux traitements de longue durée ou à vie

Ce n’est certes pas la « dépendance », une notion floue, subjective et nonquantifiable, mais bien le volume quotidien d’opiacé absorbé qui conditionne la plus ou moins grande quantité d’endorphines naturelles que notre organisme est susceptible de continuer à produire. Plus la quantité d’opiacés est importante, plus notre corps aura du mal à rétablir une production normale une fois l’apport extérieur interrompu. Cette importante question n’est effleurée que pour expliquer les troubles de plusieurs mois qui vont nécessairement accompagner et perdurer au-delà du sevrage. Il eut été normal d’ajouter que plus le traitement est long et plus l’arrêt va s’avérer problématique jusqu’à devenir quasi impossible au-delà d’un certain délai. Le patient aimerait également en savoir plus sur les raisons, les critères, les motifs scientifiques qui permettent à certains de quitter les TSO rapidement et à d’autres de devoir affronter le spectre du traitement à vie.

Revenons au document d’origine canadienne destiné aux « clients ». Il présente les TSO selon un plan en deux parties, d’une part les traitements de « longue durée » peut-être « à vie » et de l’autre la courte durée « un ou deux ans ».

Bien que le document insiste sur la validité des deux approches, il indique très vite sa préférence. Les « risques de rechute » sont plus importants après un traitement de courte durée. La « rechute » c’est ce bon vieux shoot d’héroïne bien sûr, pas la reprise de méthadone. Ça, c’est le retour à un cours normal des choses. Il s’agit donc d’une promotion induite des fameux traitements de longue durée ou à vie. Or le simple bon sens conduit à penser que 10, 20 ou trente ans de méthadone vous laissent beaucoup moins de chance de revenir un jour à une existence sans méthadone que les un ou deux ans de la « courte durée ». Ne parlons pas du traitement à vie qui laisse apparaître en contrepoint l’inanité de toute velléité de sevrage pour un nombre de patients X, impossibles à prédéterminer. C’est du reste l’aspect le plus gênant de ce type de présentation.
Le peu de considération accordée à toutes les raisons objectives qui existent pour vouloir cesser le compagnonnage institutionnel entretenu par les usagers de méthadone ou de buprénorphine avec le système de soin. On tente vaguement de nous laisser croire que le projet est réalisable, mais sous-tendu par des bases assez branlantes - « nul doute que la parole de l’usager doit être entendue » - et consolidée par des armatures assez lâches – un « entourage familial stable ».

Les vérités d’hier peuvent devenir les mirages du présent

Je sais que mes paroles vont sembler dures voire déformées par le masque détestable de la « repentance » ou du « rehab » voire du « born again » made in USA, bref celui qui brûle ce qu’il a adoré. Mais hélas la passion qui anime ma plume est exactement la même qui m’habitait lorsque je me suis battu pour l’introduction de ces mêmes « traitements », il y a plus de quinze ans, à une époque où mes amis, mes anciennes amours et mes collègues de l’auto-support crevaient tous comme des mouches du sida. Notre objectif de l’époque est le même aujourd’hui : retrouver la maîtrise de sa vie, faire des choix de femme ou d’homme libre, retrouver un potentiel physique et psychique à la hauteur de ses engagements de citoyen, actif dans le corps social. Notre hypothèse de l’époque était que la méthadone légale,  contrôlée et relativement peu coûteuse, serait un bénéfice énorme pour l’héroïnomane

pourchassé, traqué par le manque et la police, condamné aux substances fabriquées par les mafias.

C’est un combat politique, social, « idéologique » (eh oui), voire tout simplement humaniste. Mais ce combat doit être pondéré par la relativité du temps historique. Les vérités d’hier peuvent devenir les mirages du présent. Les mêmes raisons qui nous ont poussé à combattre le « sevrage » comme seul remède à l’addiction doivent nous amener à considérer la substitution de manière au moins circonspecte. Le simple fait de présenter les traitements de « courte durée » comme une option parmi d’autres, pas nécessairement plus souhaitable que les traitements à vie est révélateur du piège éthique dans lequel les usagers de TSO risquent d’être enfermés.

Le passage par un TSO est un pis aller, rendu nécessaire par la faillite du système tout entier

Il faut réaffirmer quelques valeurs simples qui sont la base de la philosophie (encore un gros mot) qui sous-tend toute la réduction des risques. Oui la consommation de drogues est un acte délibéré et un acte de femme et d’homme libre. Oui la consommation récréative (le simple usage) est préférable à l’abus et bien sûr à la « dépendance », malgré la porosité et le floue qui nimbent ces deux derniers termes. Mais ni la médecine, ni la loi ne pourront se substituer à la volonté individuelle ou pour le dire de manière moins simpliste aux forces autonomes qui guident chacun d’entre nous vers des choix de vie fondamentaux où la part du conscient et de l’inconscient reste à pondérer.

La prison chimique peut s’avérer autrement plus pernicieuse que la prison tout court. C’est pourquoi il est de notre devoir de réaffirmer que le passage par un TSO est un pis aller, rendu nécessaire par la faillite du système tout entier.

Faillite sociale, économique et surtout culturelle et politique, incarnée par le guerre à la drogue qui rend quasi impossible l’idéal de vie que devrait être la consommation récréative (et non pas l’abstinence de drogues comme veut nous le faire croire un autre courant hygiéniste de la médecine). En ce domaine la référence à la consommation d’alcool reste pertinente. Autant de choses qui mériteraient un peu de courage institutionnel, une dose d’anticonformisme et un soupçon d’idéologie progressiste (décidément). A l’instar du débat actuel sur les salles de consommations, les TSO peuvent, à l’occasion d’une campagne de presse, représenter l’entrée de service du grand débat sur les drogues illicites qui guette notre pays. Attention à ne pas laisser cette porte ouverte aux vents mauvais si prompts à souffler la haine de l’autre, de celui qui voyage dans sa tête ou en caravane en s’arrêtant ici et là, selon ses disponibilités psychiques ou les aires de repos.

(1) De l’opportunité d’arrêter, ou non, la méthadone. Flyer 16, avril 2004